Vizita: Ve zdravotnictví nikdo za nic neodpovídá, systém potřebuje změny

Ačkoli je tento záměr na samém začátku a může dopadnout jakkoli (například jako vždycky), stojí myslím za pozornost i za podrobnější rozbor, o nějž se v dnešní Vizitě pokusíme.

Naposledy se o skutečnou reformu zdravotnictví pokusil po volbách v roce 2006 tehdejší ministr zdravotnictví za ODS Tomáš Julínek. Dopadlo to neslavně, to si asi mnozí pamatujeme.

Odpor vůči regulačním poplatkům, které se nechtěně, nezaslouženě, ale také zcela pochopitelně staly symbolem tohoto pokusu o změnu, předčasně pohřbil samotnou reformu a zásadně podkopal politickou pozici celé Topolánkovy vlády. Vysadil na koně tehdejší levicovou opozici a nepřímo přispěl i k pádu vlády uprostřed českého předsednictví EU (kterého se Julínek ani nedočkal v ministerském křesle).

Od té doby jakékoli pokusy o ambicióznější reformu českého zdravotnictví utichly. O potřebných změnách se sice průběžně debatovalo, ale na mnoha oddělených platformách bez jasnějšího politického krytí, natož aby některá z politických stran našla odvahu vzít reformní snahu za svou.

To by chtěl nyní změnit Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění. Tato instituce je samosprávným orgánem systému veřejného zdravotního pojištění a sdružuje všechny zdravotní pojišťovny. S jejich představiteli Švec a jeho spolupracovníci delší dobu projednávali myšlenky systémových změn v českém zdravotnictví. Výsledkem je předběžný komplexní pracovní materiál s návrhy desítek změn v různých variantách.

Ty směřují především k vyjasnění kompetencí a rolí. Patrný je důraz na veřejnoprávní podstatu zdravotních pojišťoven, které by se měly vzdálit přímému státnímu vlivu a získat více kompetencí, ale také jasnější odpovědnost za zajištění péče pro své klienty. Stát by se měl vůči zdravotnictví posunout z úlohy klíčového financiéra a poslední (někdy i první) instance exekutivního rozhodování spíše do role kontrolora a hlídače pravidel.

„Pokud budeme chtít změnu skutečně projednat a prosazovat, měli bychom ji prosazovat jako celek. Musí se týkat příjmů, výdajů, nastavení rozsahu nároku pojištěnce, rozdělení kompetencí a rolí mezi státní správou a zdravotními pojišťovnami. Nebo – přinejmenším – bychom měli změny prosazovat po nějakých vzájemně propojených blocích,“ říká v rozhovoru pro Vizitu Švec.

Jeho ambicí je předložit v letošním roce předběžný materiál k široké odborné diskuzi na sérii kulatých stolů a seminářů (první by se mohl konat už během března), které se budou věnovat jednotlivým oblastem systému a hledat shodu na celkovém směřování.

Vedlejším efektem by mělo být i to, že zdravotnictví získá pro diskuze o své budoucnosti pevnější platformu, jejíž výstupy by mohly téma a povědomí o jeho důležitosti takříkajíc „držet ve vzduchu“ – podobně, jako to dělají důchodové komise, ať už si o jejich výstupech (vesměs dobrých) a reálném vlivu na politické rozhodování (vesměs nulovém) myslíme cokoli.

Důležitý moment nastal loni na podzim, kdy tato Švecova aktivita získala „požehnání“, a tedy také základní politické krytí, od ministra zdravotnictví Vlastimila Válka.

Je jasné, že to bude na dlouhé lokte a ani Švec se tím nijak netají. „Já osobně mám cíl, abychom dospěli k nějaké koncepčnější změně do začátku 30. let, tedy za sedm až osm roků. V tak komplexní záležitosti je to v podstatě zítra. Je to podle mě nejrychlejší výhled, v jakém bychom měli uvažovat,“ říká.

Za pravdu mu dává i zmíněná zkušenost z minulosti. Tomáš Julínek chtěl také zapojit do debaty o své reformě širší spektrum politických hráčů, ale bylo to spíš naoko. V roce 2007 ustavil reformní komisi pod vedením ekonoma Ondřeje Mátla, ale v podstatě souběžně s jejím fungováním už tlačil přes Sněmovnu své reformní návrhy. I to mohl být důvod, proč dopadly, jak dopadly.

Proč je vlastně nutné s českým zdravotnictvím něco v dohledné době udělat?

Ve velice krátké době, ve výhledu nějakých deseti let, dospěje Česká republika do bodu zlomu z hlediska demografického vývoje. Jakmile začne generace lidí narozených po roce 1970 překračovat věk zdravého dožití, tak se významně zvýší nároky na české zdravotnictví z hlediska požadovaných služeb, dávek i zboží. Zároveň bude klesat počet lidí, kteří mohou do společného solidárního zdroje přispívat.

Nejhorší je, že nepůjde o jednorázovou věc. Demografická změna se bude prohlubovat dalších 25 až 30 let. Na to systém není připravený. V posledních desetiletích se naučil velmi dobře plošně a bezpodmínečně utrácet, vydávat, vynakládat. Ale nemá nástroje na zvyšování efektivity či produktivity, zlepšování poměru výdajů a služeb, které za ně dostáváme. Je navíc strašně závislý na jediném potenciálním zdroji zvýšených příjmů – na subvencích ze státního rozpočtu prostřednictvím takzvaných státních pojištěnců.

Zároveň víme, že státní rozpočet je už dnes pod tlakem, náš státní dluh roste nejrychlejším tempem v EU. Demografická změna navíc zatíží i důchodový systém a státní rozpočet povinností sanovat výpadky v tomto systému. A podívejme se na poslední období z hlediska priorit státního rozpočtu. Je naprosto zřejmé, že nebudeme moci jako dosud podceňovat otázku vnitřní a vnější bezpečnosti. To všechno znamená velké státní peníze do úplně jiných oblastí, než je zdravotnictví.

Jsem přesvědčen, že pokud jsme v těch blahobytných dobách dokázali vždycky jednorázově do zdravotnictví vlít nějaké peníze a tvářit se, že další změny nejsou nutné, tak v budoucnu už to nebude možné. Nebude kde brát.

Takže primární argument je demografický a z něj plyne argument o finanční neudržitelnosti zdravotnictví.

To je nezpochybnitelná, daná skutečnost. Podíváme-li se ale na současný stav systému, vidíme, že už dnes, kdy máme téměř ideální demografickou strukturu ve smyslu poměru příjemců a přispívajících, tak i dnes se ve zdravotnictví zřetelně rozšiřuje jakási šedá zóna. V ní jsou požadovány přímé platby, často živelným a neregulovaným způsobem. V systému se rozevírají nůžky geografické i profesní. Vidíme regiony, kde je problém s dostupností péče, stejně jako specializace, ve kterých ztrácíme vůbec schopnost naplnit je dostatkem poskytovatelů, lékařů.

To znamená, že český zdravotnický systém vlastně přestává fungovat už teď. A pokud s ním něco neuděláme, tak za deset let bude ten stav zcela katastrofální. Možná dnes ještě můžeme předstírat, že máme – zákonem upravený – všeobecný a rovný přístup ke zdravotním službám, i když to není v reálném světě úplně pravda. Ale za těch deset let, možná už dříve, to nebudeme moci ani předstírat.

Myslím, že už v tuto chvíli to lidé včetně politiků začínají chápat, vnímat. A že snad proto budou ochotni o systémových změnách uvažovat vstřícněji než třeba před 15 lety, kdy proběhl první pokus o systémovou změnu.

Statistiky a studie potvrzují regionální nerovnosti v mnoha oblastech včetně zdravotní péče, což je zjevně další z aktuálních rizik. Takže finanční neudržitelnost, o které se bavíme, má přímý dopad na dostupnost, kvalitu a další důležité ukazatele funkčnosti systému?

To jsou spojené nádoby – kvalita, dostupnost, finanční udržitelnost. Spolu stojí a padají. Když nebudete mít jednu, nebudete mít ani ty další dvě. Pokud tedy nechceme mít vysoce nekvalitní, ale zato finančně udržitelný systém.

Pak je třeba se ptát, jestli se o těchto věcech umíme nějak kloudně bavit. Vzpomínám si na jeden prezidentský duel onehdy před volbami. Jeden z kandidátů naznačil, že je potřeba udělat v českém zdravotnictví nějaké změny, a druhý ho hned seřval za to, že uráží české sestřičky, které jsou skvělé. Také si pamatujeme, jak dopadaly reformní pokusy v minulosti.

Je potřeba se z předchozích pokusů poučit. Měli bychom se podívat, co jsme dělali v minulosti špatně, co jsme dobře nebo špatně vysvětlovali. Pro mě z těch předchozích pokusů vyplývá několik poučení.

V první řadě bychom si neměli myslet, že je možné koncepční změnu tak složitého organismu, jako je zdravotnictví, provádět dílčími zásahy na periferiích systému. Já si představuji celý ten systém jako takovou velkou skládačku. Ve chvíli, kdy chcete, aby vypadala jinak, a upravíte jeden dílek, tak on jenom přestane pasovat. Musíte upravit i ten druhý, třetí, čtvrtý a pátý.

To znamená, že pokud budeme chtít tu změnu skutečně projednat a prosazovat, měli bychom ji prosazovat jako celek. Musí se týkat příjmů, výdajů, nastavení rozsahu nároku pojištěnce, rozdělení kompetencí a rolí mezi státní správou a zdravotními pojišťovnami. Nebo – přinejmenším – bychom měli změny prosazovat po nějakých vzájemně propojených blocích.

Klasický příklad – před 15 lety začali reformátoři zdravotnickými poplatky. De facto okrajovou záležitostí celé širší reformy. A kvůli odporu vůči této jednotlivosti, která nebyla prosazovaná v širších souvislostech v souladu s ostatními změnami, celý proces, návrh a celá dobře míněná snaha skončily. To je velké poučení.

Je pravda, že Tomáš Julínek měl tehdy v ruce ambiciózní návrhy různých změn, které skončily v šuplíku. Takže podle vás to mělo jít do Parlamentu v jednom balíku, nové zákony, pojmy, instituce plus desítky dílčích novelizací?

Myslím, že se to mělo skutečně nejdřív prodiskutovat a pak prosazovat jako jeden celek. Ve chvíli, kdy z toho jednu věc vynecháte nebo uspěcháte, tak to celé přestane dávat smysl.

A pokud nemáte projednaný celek, samotné směřování systému, jeho budoucí podobu, tak riskujete to, že hned v dalším volebním období přijde nějaká jiná politická parta, která s tím od začátku nesouhlasí, a hodí to do koše.

Druhá věc je poučit se z toho, co se v průběhu těch posledních dvaceti let ukázalo v Česku jako neprůchodné. Mám na mysli nějakou formu privatizace prostředků veřejného zdravotního pojištění, přechod na akciové společnosti, dosahování zisku ze zdravotního pojištění. To jsou myslím věci, které u nás prostě nelze prosadit, a měli bychom jít jiným směrem.

Zároveň bychom měli myslet na to, co nám průběžně vzkazuje Ústavní soud: Že pokud nechceme měnit Ústavu, tak přinejmenším u rozsahu služeb hrazených přímo ze zákona, u onoho základního rozsahu zdravotní péče, služeb a zboží prostě nelze zavádět nějakou jednoduchou formu spoluúčasti. Bylo by to v rozporu s principem bezplatné zdravotní péče, který je v naší Listině základních práv a svobod.

Hodláte kolem sebe shromáždit nějakou pevnější skupinu lidí, kteří budou jednotlivá témata diskutovat a zvát další odborníky k dílčím oblastem?

Je to tak. Dlouhodobě tu existuje skupina lidí, kteří se o změny ve zdravotnictví zajímají a baví se o nich a mezi kterými krystalizují ty jednotlivé varianty řešení. A chtěl bych, aby se ten „řešitelský tým“ postupně rozšiřoval, protože jsme si vědomi toho, že zdaleka neznáme všechno.

Každé řešení může mít klidně tři další podvarianty. Jsou oblasti, v nichž v tuto chvíli ani předběžně zpracované návrhy nemáme. Třeba nepochybně potřebné systémové změny v oblasti vzdělávání zdravotníků. Přivítáme každého odborníka, který přinese nějaké své know-how a nějaký návrh koncepčního řešení.

Takže základní řešitelský tým existuje a předpokládáme, že se bude průběžně rozšiřovat, stejně jako doufáme, že se budou postupně rozšiřovat řady podporovatelů našeho úsilí. Individuálních i institucionálních.

Pro své úsilí jste získali mandát od ministra zdravotnictví Vlastimila Válka. Bylo tohle „požehnání“ něčím podmíněné?

V první řadě jsme se dohodli se statutárními zástupci zdravotních pojišťoven, tedy na úrovni celého systému veřejného zdravotního pojištění, že by nebylo rozumné spouštět odbornou diskuzi o změnách bez určitého mandátu od Ministerstva zdravotnictví. Přinejmenším bez toho, abychom dali ministerstvu možnost se s našimi základními koncepty seznámit.

Následovalo jejich předání panu ministrovi a po čase přišla pozitivní odpověď, že souhlasí s tím, abychom na základě návrhu společně spustili diskuzi o koncepčních změnách.

Bude se ministerstvo debat aktivně účastnit? Bude třeba v řešitelském týmu jeho zástupce?

Ano, bude. Určitě budeme ministerstvo také průběžně informovat, jeho zástupci budou zváni na jednotlivé akce a debaty. Občas se objevují nějaké aktivity a iniciativy, o nichž se ministerstvo dozví jako poslední. To nechceme.

Na druhé straně jsme si vědomi, a je to jedna ze základních myšlenek naší snahy, že se ve státní správě průběžně mění lidé včetně politických lídrů. A že pokud chceme něco kontinuálně v řádu několika let rozvíjet, tak musí ten proces být oddělený od bezprostředního vývoje ve státní správě.

V jiných případech se nám občas stávalo, že s podporou pana ministra na něčem pracujeme, ale pak během roku přijde jiný pan ministr, který si myslí, že je potřeba začít z gruntu jinak, a za tři měsíce přijde třetí pan ministr a ten se zase vrátí k tomu původnímu konceptu. Bohužel naše státní správa v tomhle nefunguje úplně kontinuálně a spolehlivě. Pokud tedy chceme něco promýšlet a rozvíjet dlouhodobě, nutně se musíme držet od centrální politiky trochu stranou.

Takže vaše představa je, že se teď několik let povedou debaty, které budou rozvíjet, zpřesňovat a cizelovat nějaké návrhy. To budou léta, po která se v českém zdravotnictví nebude dít nic?

Nepochybuji o tom, že se v českém zdravotnictví bude dít spousta věcí.

Mám na mysli systémové změny.

Vracíme se k mému hlubokému přesvědčení. Jestli bude ve zdravotnictví docházet k systémovým změnám bez toho, abychom se nejdřív domluvili na co nejširším fóru na podpoře základního směřování, jakési základní filozofie, tak budou všechny změny spíše na škodu než k užitku.

Jak má vypadat rozvaha nad tím, o čem mluvíte jako o základní filozofii?

To, co je potřeba udělat úplně v první řadě, je domluvit se, jaký koncept zdravotnického systému vlastně chceme rozvíjet. Chceme udržovat status quo? Nedoporučuji z důvodů známých a už zmíněných. Chceme jít směrem k centrálně řízenému státnímu systému, nějaké obdobě například britského modelu? Anebo je tu třetí varianta, kterou bychom rádi rozvíjeli my, na které pracujeme a která nám přijde nejracionálnější. To je varianta, v níž se naplní reálným obsahem systém pluralitního veřejného zdravotního pojištění, který tady už 30 let máme, ale jeho potenciál není využit.

Nevymýšlejme něco zcela jiného, nevracejme se o 30 let zpátky. Pojďme vzít to, co máme a nějak to funguje a běží, a naplnit to obsahem – existující procesy i existující instituce.

Instituce musíme „jen“ vybavit kompetencemi, které jim umožní dosáhnout toho, co mají beztak za úkol. Pojišťovna má už dnes zákonnou povinnost zajistit klientům dostupnost péče. Ale nemá například možnost zřídit vlastního poskytovatele, zdravotnické zařízení, které by nabídla svým klientům třeba v problematické geografické oblasti, kde poskytovatelé chybí.

A našel bych další příklady, jak dnes není zřejmé, kdo za co zodpovídá, případně jak ten, kdo za něco zodpovídá, to reálně nemůže zařídit.

Lokální nedostupnost některých služeb je hezký aktuální příklad. Dnes se hodně mluví o nedostupné psychiatrické nebo stomatologické péči. Pokud by šly změny směrem, který vy máte předběžně vytyčený, jak by mohly pojišťovny pomoci, až se třeba ukáže, že v periferních částech Moravskoslezského kraje je tragický nedostatek zubařů? Udělejte novému systému reklamu na aktuálním příkladu.

Máme v této věci v onom předběžném návrhu změn několik opatření. Zaprvé, to už jsem zmínil, chtěli bychom umožnit, aby ve výjimečných situacích zdravotní pojišťovna mohla sama zřizovat a provozovat vlastního poskytovatele zdravotních služeb. Zadruhé – chceme umožnit snazší nasmlouvání poskytovatele, který je etablovaný v zahraničí. Tak, aby měl smlouvu s českou pojišťovnou a choval se ve všech ohledech jako český poskytovatel a bylo jej možné získat pro poskytování péče našim občanům.

Mám si představit třeba pobočku zahraniční sítě poskytovatelů?

Například. Ale může to být i poskytovatel, který je prostě českému klientovi blíž než třeba nejbližší okresní město, jen je za hranicí.

Takže pojišťovna nasmlouvá svým klientům na Ostravsku polského zubaře?

Třeba. Nebo na jihu Čech na Vitorazsku, v oblasti mezi Českými Velenicemi a Gmündem není důvod, proč by Gmünd nemohl být z hlediska dostupnosti a smluvní politiky „českou poliklinikou“.

Tomu dnes brání řada administrativních překážek. Pokoušeli jsme se o to v minulosti, ale podle českého zákona musí proběhnout složité řízení u kraje a poskytovatel musí splňovat české podmínky, které fyzicky v podstatě splnit nemůže. Takže zjednodušit tohle řízení, abychom mohli třeba ve Šluknovském výběžku nasmlouvat poskytovatele, kteří tam jsou, jenom jsou na špatné straně čáry. To je druhé opatření, které bych v souvislosti s problematikou lokální dostupnosti zmínil.

Jádro problému je ale samozřejmě jinde. Že se profesionálové stěhují do metropolí a regionálních center, to je třeba brát jako fakt, to se děje na celém světě. Ten možná úplně hlavní problém spočívá v tom, že nejsme schopni předem plánovat, organizovat, vědět, kde bude zanedlouho hrozit nedostatek některých profesionálů. Praktických lékařů, zubařů… Anebo to i víme, dlouhodobě se na to díváme a neděláme s tím nic. To zase souvisí s rozdělením kompetencí, s funkčností a kontinuitou státní správy.

Ale u některých profesí přece o problémech víme strašně dlouho. Praktici rychle stárnou, pediatři ještě víc, psychiatrů je málo. To dnes nemáme nástroje, které by na to uměly reagovat? Laicky si představuji, že vy nebo ředitel zdravotní pojišťovny si rozkliknete mapu, kde bude blilkat červené světlo ve spádové oblasti s deseti tisíci obyvateli a šesti praktickými doktory, z nichž pět bude za pár let v důchodovém věku. Nebo tak nějak. Takhle to nefunguje?

To je super otázka, ale na špatného člověka. Protože já to také nechápu. To je to jádro problému. Máme tady systém, ve kterém nikdo za nic pořádně nezodpovídá. Takže podobně jako v tom vtipu upřeně koukáme na slupku od banánu, která leží před námi, a říkáme si: „Já zase upadnu!“

Není jasné vymezení rolí a kompetencí. A orgány, které by měly fungovat kontinuálně a systematicky, tak i kvůli krátkodobému politickému uvažování nefungují. Řeší se už jenom akutně hořící problémy. A ty jsou často neřešitelné, protože ve chvíli, kdy praktičtí lékaři nejsou, tak zkrátka nejsou. To se mělo řešit před deseti lety. Nedohlédnu do všech koutů systému, abych kategoricky soudil, kdo za to může. Spíš bych ale řekl, že za to může systém jako takový.

Dá se obecně říct, že vaše představa změn ve zdravotnictví jde směrem k posílení role zdravotních pojišťoven a oslabení role státu? Toho státu, který už dnes přes platby za státní pojištěnce zajišťuje fakticky třetinu všech příjmů systému?

Ta možnost přímé ingerence státu, přímého vstupování a ad hoc rozhodování na základě politických motivací, to je velký problém českého systému. Jestli systém má mít smysl, tak musí být co nejvíce oddělený od vládní politiky, od bezprostředního politického rozhodování. To je ostatně jakýsi základní parametr smysluplnosti vzniku a existence zdravotního pojištění.

Ale k té otázce, jak jste ji položil – já si nemyslím, že bychom se měli bavit o posilování nebo oslabování rolí nebo významu. Spíš bych mluvil o distribuci kompetencí, rolí a odpovědnosti. To znamená, že by státní správa měla být méně tou exekutivou, která jednou i vícekrát za rok přijde a řekne, jak a komu máme platit.

Úkolem státní správy by podle mě mělo být spíše kontrolovat, klidně přísně, že pojištěnci dostávají to, na co mají ze zákona nárok. A že pojišťovna v tomto smyslu plní svoji roli. A pojišťovny by zase měly být tím, kdo zdravotnický systém nějak provozuje, přizpůsobuje, mají třeba i možnost dílčího přizpůsobení výše pojistného hospodářským možnostem a potřebám systému. A jsou také tím, kdo primárně zodpovídá za to, aby se pojištěncům dostalo toho, čeho se jim ze zákona, případně ze smluvního vztahu s pojišťovnou dostat má.

Ještě jinými slovy, aby pojišťovny nebyly nástrojem státu pro financování zdravotnictví, ale aby to byly instituce, které zastupují primárně zájmy lidí, kteří si je vybrali. To znamená klientů, pojištěnců, plátců pojistného.

Máte vytyčený nějaký cíl, moment, kdy si řeknete „a je to, zreformovali jsme české zdravotnictví“?

Takhle jednoduše to říct nejde. Plánujeme pečlivě hlavně vývoj v nejbližším období. Během roku 2023 bychom chtěli v řadě kulatých stolů, seminářů a sympozií diskutovat jednotlivé oblasti a varianty navrhovaných změn. Pak bychom se k tomu chtěli na začátku příštího roku s řešitelským týmem vrátit, vyhodnotit rok diskuzí, koncepty podle toho aktualizovat a připravit je na to, co se bude dít dál.

Protože v roce 2024 se začnou připravovat stranické programy pro volby v roce 2025. A to bude první možnost lépe zjistit, co si jednotlivé politické síly v republice o navržených změnách myslí. Ideálem je samozřejmě dosažení co nejširší politické podpory.

Souběžně, pokud bychom viděli, že odezva je alespoň částečně pozitivní, tak bychom chtěli začít dopracovávat analytickou část toho řešení, propočítávat dopady různých variant. Jak už jsem říkal, jednu věc můžete udělat stovkou různých způsobů.

Každopádně v roce 2025, kdy se bude nějak měnit politické prostředí, bychom snad měli vidět, jakou podporu naše snažení má.

Já osobně mám cíl – abychom dospěli k nějaké koncepčnější změně do začátku 30. let, tedy za sedm až osm roků. V tak komplexní záležitosti je to v podstatě zítra. Je to podle mě nejrychlejší výhled, v jakém bychom měli uvažovat.

Když mluvíme o potřebě propočítávat a modelovat dopady různých variant, máte na to dostatečný analytický aparát?

Kapacity máme omezené, ale snažíme se navázat spolupráci s Fakultou statistiky a analýz na VŠE, máme dlouhodobou spolupráci s Fakultou biomedicínského inženýrství na ČVUT a s Institutem ekonomických věd Fakulty sociálních věd UK. Snažíme se do toho zahrnout akademickou sféru a využít jejích kapacit.

Každopádně výhled je dlouhý, současný ministr se ničeho bát nemusí a zřejmě ani jeho potenciální nástupce kvůli tomu volby neprohraje.

Je pravda, že ta změna nezjednoduší život nikomu. To je logické. Připravujeme se na silný tlak proti finanční a organizační udržitelnosti. Takže změna bude jen těžko spočívat v tom, že poskytovatelé budou mít víc snazších peněz, pojišťovny budou mít jednodušší život a pojištěnci dostanou víc péče zdarma. To je třeba si říct hned.

Stejně si ale nemyslím, že ten, kdo ty změny prosadí nebo podpoří, musí a priori prohrát volby. K základním myšlenkám celé naší snahy patří ochránit slabé. Ochránit je před tím, co dobře znají už teď, to znamená před horší kvalitou a horší dostupností zdravotních služeb. Ochránit je před tím, co za těch deset let bude mnohem, mnohem horší. Je jen nutné to jasně vysvětlovat. Cílem je totiž zachovat solidaritu, ne ji zlikvidovat.

Dnes skutečně ta část zdravotnictví, která probíhá mimo veřejné zdravotní pojištění a je pro ni typická přímá úhrada pacientem poskytovateli, de facto není nijak věcně usměrněná či regulovaná. To je další věc, na kterou by se měl stát zaměřit a chránit pacienty před nerovností v té šedé zóně zdravotnictví.

Jsme zpátky u stomatologické péče. Mnoho zubařů už vůbec neuzavírá smlouvy s pojišťovnami. A i ti se smlouvou se mnoha hrazeným výkonům z různých důvodů přímo vyhýbají. Když pak lidé po složitém shánění stomatologa platí nemalé částky na dřevo, jsou celkem pochopitelně naštvaní.

Ale rozjíždí se to i jinde. Vidíme platby ve stovkách korun bez jakékoli stvrzenky za objednání na čas. Tisícové „registrační“ nebo „vstupní“ poplatky. Poskytovatelé si zcela živelně vymýšlejí, co vlastně není v zákonném nároku a za co by mohli vybírat peníze. A je to úplně bez regulace. Jedna nemocnice po vás bude chtít za noc v hezčím pokoji pětistovku, jiná patnáct set, jiná tři a půl tisíce…

Přímé platby ale nejde ze zdravotnictví úplně vygumovat. Snad by to ani nebylo žádoucí.

To ne. Ale můžeme tomu dát nějaká pravidla. Já bych chtěl, aby se definovalo a kontrolovalo, za co se vybírá, a aby se ty ceníky třeba schvalovaly.

V Rakousku existuje ve zdravotní péči takzvaná Sonderklasse, jakási vyšší úroveň komfortu. Ale v zákoně mají například jasně napsáno, že nemocnice smí mít těchto nadstandardních lůžek maximálně čtvrtinu. Když si chce poskytovatel vytvořit nějaký ceník přímo hrazených služeb, tak ho musí poslat ke schválení tomu, kdo udílí licenci.

Pak by měla existovat kontrola. Máme cenový výměr, který říká, že cena by měla být „věcně usměrněná“, což znamená, že by měla umožňovat přiměřený zisk. A to určitě není třeba násobek toho, co stejná věc stojí ve veřejném systému. Ale realita je taková, že se u nesmluvních poskytovatelů vybírají mnohonásobky. Ti smluvní si pak někdy v zásadě sami určují, co jsou nehrazené služby a jejich ceny. Nikdo nekontroluje, nikdo neukládá sankce.

Jednou jsme řešili stížnost na konkrétního poskytovatele v horách, který si z hlediska cen neodkladné péče dělal úplně, co chtěl. Asi po třech letech nám přišla z finančního úřadu zpráva, že dostal 50 tisíc pokutu. To vybere za ráno na dvou rentgenech. K řízení o odebrání licence nikdo neshledal důvod, takže se jede dál.

A podobné jevy se budou bez prosazení potřebných změn čím dál víc rozšiřovat do úplně běžného každodenního chodu zdravotnictví. O tom jsem zcela přesvědčen.

V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.