Článek
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Ambulantní stomatologická péče má v Česku pozoruhodné postavení. Prakticky v celém zbytku zdravotnictví je každá přímá platba pacienta „na dřevo“ otázkou velkých politických bojů. Pouhé zmínky o zvyšování spoluúčasti nebo příplatku „za nadstandard“ vyvolávají třenice ve vládních koalicích a nezřídka – jako v případě regulačních poplatků v řádu desetikorun – i prohrávají volby. U zubařů platí pacienti zcela běžně tří- i čtyřmístné sumy, a dojde-li na vážnější či složitější zákroky, nejsou výjimkou platby v desítkách tisíc korun.
Je nějaká šance, že se to změní? Na to neexistuje snadná odpověď, nicméně naděje žije a v posledních měsících dokonce mírně vzrostla. K pochopení dnešní situace je potřeba malého historického exkurzu.
V roce 1997 vznikl slavný „paragraf Fischerové“ (pravidelní čtenáři Vizity dávno vědí), který zakázal zdravotnickým zařízením vybírat jakékoli doplatky k péči hrazené ze zdravotního pojištění.
Tehdy rázně nastoupila na scénu Česká stomatologická komora vedená šikovným prezidentem Jiřím Pekárkem (který organizaci šéfoval od jejího vzniku v roce 1991 až do roku 2009) a začala prosazovat výklad, podle nějž je mnoho stomatologických zákroků jednak v podstatě kosmetických a jednak jednoduše preventabilních (neoblíbený, leč ne zcela nepravdivý příběh, že za zkažené zuby si drtivá většina pacientů může sama), takže není nic divného, když si pacienti za péči zaplatí.
Formálně pro stomatology nadále platí, že jsou pacientům povinni nabídnout variantu péče hrazenou z veřejného pojištění. Ale v praxi to buď příliš nedělají, anebo tuto povinnost splní, ale dostatečně sugestivně vysvětlí pacientovi výhody nehrazené varianty. Což například u rozdílu mezi hrazenou plombou z klasického amalgámu a nehrazeným fotokompozitním (světlem tvrzeným) materiálem není těžké jak z hlediska pohodlí, tak úspory času.
Povinnost nabízet péči hrazenou z pojištění navíc platí jen pro stomatology, kteří mají se zdravotními pojišťovnami uzavřenou smlouvu. A tu už podle posledních dat stomatologické komory nemá více než desetina z devíti tisíc zubařů. Ti pak fungují na čistě byznysovém principu s vlastní cenotvorbou.
Zubaři zkrátka dokázali při zrodu silně regulovaného zdravotnictví najít skulinku, vcelku pohodlně se v ní usadit a naklíčit výhonky tržního prostředí. Zdravotní pojišťovny na to reagovaly tím, že peníze z veřejného zdravotního pojištění posílaly spíše jinam, protože zubaři ve své pozici nestrádali.
Proto se postupem času dále rozevřely nůžky mezi výší úhrad stomatologických výkonů a skutečnými náklady na tuto péči. Což zase dále přesvědčovalo další a další stomatology, že platby z veřejného zdravotního pojištění jsou nanejvýš drobným doplňkem, když už ne zcela zbytnou součástí příjmů jejich ordinací, která je navíc spojena s komplikovanou administrativou.
Takhle to fungovalo velmi dlouho, ale zdá se, že v posledních letech se trendy přece jenom trochu mění. Často ventilovaná nespokojenost mnoha lidí s nedostupností (místní i finanční) stomatologické péče postupně nutí jak představitele profesní komory, tak lidi ze zdravotních pojišťoven, aby k sobě zase začali hledat cestu.
Významným krokem bylo loňské dohodovací řízení o úhradách péče na letošní rok. Od letošního ledna mají zubaři nárok na takzvanou agregovanou úhradu, která jim náleží za každého registrovaného pacienta (pojištěnce) v kartotéce, i kdyby se celý rok neukázal v ordinaci. Jde o obdobu takzvané kapitační platby pro praktické lékaře.
V letošním dohodovacím řízení o úhradách péče v příštím roce patřili zubaři k branžím, které se s pojišťovnami dohodly velmi hladce a rychle.
Agregovaná úhrada se zvýší z 18 na 22 korun za jednoho registrovaného pojištěnce a měsíc (průměrná ordinace registruje kolem 1 100 pacientů, ale jsou i „větší“, které se starají o tři nebo čtyři tisíce pacientů). I ostatní úhrady mírně stouply, což zakládá naději, že alespoň pro některé stomatology by mohl být přijatelný návrat do systému veřejného zdravotního pojištění. Mohl by to být dobrý začátek.
„Nárůst je významně menší než inflace, ale v podmínkách, kdy stát snížil úhradu za státní pojištěnce, kterých je velká většina, nejde hnát zdravotní pojišťovny do bankrotu,“ komentoval dohodu šéf stomatologické komory Roman Šmucler. Ten se navíc na posledním jednání zdravotnického výboru Senátu setkal s náměstkem ředitele VZP Janem Bodnárem a oba se snažili přesvědčit senátory, že spolupracují na řešení nedostupnosti stomatologické péče v některých regionech.
Skutečnost je totiž taková, že ve srovnání s jinými zeměmi není zubařů v Česku málo. S počtem 0,73 zubaře na tisíc obyvatel patří Česko podle dat OECD spíše nad evropský průměr. Problém je v tom, že po léta budované tržní instinkty a menší závislost na smlouvách se zdravotními pojišťovnami táhnou stomatology do větších měst a oblastí s vyšší kupní silou, zatímco v regionech, jako je například Sokolovsko, zubaři skutečně citelně chybí.
Příslušníci početné starší generace stomatologů navíc nezřídka po letech tvrdé a výdělečné dřiny zkracují svou ordinační dobu nebo nepracují každý všední den, takže převis poptávky může vznikat i v oblastech, kde je podle prostého počtu ordinací zubařů zdánlivý dostatek.
Pekárek před 25 lety úspěšně prosadil představu, že je normální platit za stomatologickou péči na dřevo, a nyní se Šmucler v jeho stopách snaží prosadit myšlenku, že je normální dojíždět za stomatologem do bohatších oblastí republiky, kde jich je dostatek. Což je zcela pochopitelný postoj podepřený čtvrtstoletím vývoje, v němž stomatologie vyrůstala z mnohem byznysovějších kořenů než zbytek zdravotnictví.
Je na zdravotních pojišťovnách, aby této představě postavily rozumné meze, protože podle zákonů, které před 25 lety ještě neplatily, jsou to dnes ony, kdo je přímo zodpovědný za dostupnost péče pro své klienty. Bude to zřejmě vyžadovat i součinnost krajů či obcí kvůli motivačním mechanismům, jež by zubaře přitáhly i do regionů, které dnes z tržního pohledu zkrátka nejsou zajímavé.
Jak tento střet dopadne a zda se stomatologie postupně sblíží se zbytkem zdravotnického systému, je zatím ve hvězdách. Náznaky tu jsou (počínaje popsanou dohodou), ale to jsou jen první krůčky. Přímých plateb u zubařů se rozhodně hned tak nezbavíme.
Do budoucna bude mnohem důležitější další nastavování úhrad a motivací a také důraz na prevenci, která by mohla z napjatého systému stomatologické péče upustit páru na straně poptávky. Například dosavadní programy příspěvků na dentální hygienu byly minimálně v podání největší pojišťovny VZP naprostým fiaskem.
Kromě administrativní náročnosti (nutnost doručit pojišťovně účet z pracoviště dentální hygieny) byly obvykle peníze vyčleněné na tento program vyčerpány dřív, než se většina klientů stihla rozkoukat. Také letos VZP v rámci dalšího „pilotního projektu“ přispívala 300 korunami na dentální hygienu, ale jenom v prvním kvartálu. Je jen otázkou času, kdy se dentální hygiena začne tlačit pod křídla standardních úhrad.
Boj o podobu české stomatologické péče je na každý pád v plném proudu a žijeme z tohoto pohledu ve velmi zajímavých časech.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc. Třeba vysvětlení principů paliativní péče nebo zajímavé tipy na čtení nejen z oblasti zdravotnictví. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
