Vizita: České zdravotnictví jede na autopilota, varuje ekonom Hlávka

Jakub Hlávka (31) působí jako výzkumný profesor na University of Southern California v Los Angeles. Vystudoval Vysokou školu ekonomickou v Praze a Georgetown University ve Washingtonu. Titul Ph.D. získal na Pardee RAND Graduate School v Kalifornii. Zaměřuje se na výzkum v oblasti zdravotnictví a zdravotnických politik. Působil ve výzkumné RAND Corporation a v Centru pro zdravotnickou politiku a ekonomiku Leonarda D. Schaeffera. V srpnu 2021 spoluzaložil Iniciativu pro efektivní zdravotnictví, think-tank spojující mladé výzkumníky se zahraničními zkušenostmi ve zdravotnické oblasti.

Iniciativu pro efektivní zdravotnictví jste založil během covidu, kdy se mobilizovaly i další občanské a odborné iniciativy. Taky už jste se na to nemohl dívat?

Mělo to dva důvody. První důvod je, že máme ve zdravotnictví hodně entit, ale ty se často vyjadřují z pozice prominence nebo eminence, a to ne vždy úplně na základě dat, vědeckých poznatků nebo aktuální odborné literatury. V této věci my rozhodně nevyřešíme všechno, ale můžeme hlavně na tom zahraničním příkladu ukázat, že do debaty lze přinést neutrálnější pohled založený na datech a na evidenci. Takže máme ambici trochu proměnit celou debatu, aby byla hlubší, aby nebyla jenom ideologická. Je pro nás také důležité bavit se o dlouhodobých věcech, které zdravotnictví trápí. Tak, aby na moje stará kolena české zdravotnictví ještě existovalo. A pokud existovat má, musíme některé věci řešit už teď.

Zadruhé si myslím, že je potřeba více propojit mladší generaci lidí v různých oborech – nejenom klinických – kteří se věnují zdravotnictví. Pandemie je v tom ještě povzbudila, chybí jim cesta, jak se veřejně vyjádřit k věcem ze svého pohledu. Třeba z pohledu vývoje léků nebo organizace péče nebo vzdělání lékařů. Takže jeden z důvodů, proč vznikla Iniciativa pro efektivní zdravotnictví, je spojit mladé lidi, kteří mají navíc třeba zahraniční zkušenosti.

Začali jste loni v srpnu desaterem výzev českého zdravotnictví. A psali jste, že pandemie „představuje šanci definovat dlouhodobou strategii pro zdravotnictví a nadcházející volby toto téma otevřou“. Taky jsem doufal. Jenže se to nestalo.

Souhlasím. Volební programy jsou často jen nějaké teze, ale doufal jsem, že za nimi tentokrát bude alespoň nějaký návrh reformy nebo plán, jak dotáhnout reformu primární péče a další bolesti. Ale došlo k pozitivním změnám. Ještě před volbami prošel zákon o elektronizaci zdravotnictví, u něj bude hodně důležitý způsob implementace, ale naději vidím. V dalších oblastech už bohužel tah na branku spíš chybí.

V příštím roce by snad měl být navržen zákon o sociálně-zdravotním pomezí. To je novinka, kterou vnímám pozitivně, i když je samozřejmě otázka, co bude přesně obnášet. Ale jinak vaše překvapení sdílím. Zdravotnictví je zásadní část naší ekonomiky, kterou bychom měli řešit intenzivněji. Možná k tomu chybějí lidé ve strukturách politických stran a do jisté míry asi i na ministerstvu, které má mnoho pozic neobsazených, takže tam nejsou lidé, kteří by dělali dlouhodobější výhledy a analýzy.

Takže zdravotnictví před volbami a po volbách je prakticky k nerozeznání.

Jedeme na autopilota, nemáme strategii, cíl. Možná ta debata probíhá někde za zavřenými dveřmi ministerstva, tam já úplně nevidím. Ale na společenské úrovni pořád převládá paternalistický přístup „insiderů“, jako je ministr zdravotnictví a pár dalších, kteří se vyjadřují z pozice lékařů.

Mají nějakou osobní zkušenost a pocity a s nimi si vystačí. Důsledkem je, že otázky nadstandardu nebo spoluúčasti pacientů se objevují tak trochu bez varování, dostávají se do veřejného prostoru velmi nesystematicky, chybí u nich jasnější vysvětlení nebo popis, co vlastně má politická reprezentace na mysli.

Jako když ministr v sobotu prohlásí, že zdravotnictví potřebuje debatu o nadstandardu, a v neděli dodá, že žádný návrh nechystá?

Podle mě je tenhle přístup docela destruktivní. Před deseti lety jsme tu měli debatu o regulačních poplatcích, která nakonec vedla k pádu vlády. Mrzí mě, že se trochu promrhávají příležitosti ke společenské debatě. Zdravotnictví není otázka jenom pro lékaře. Měli bychom o něm umět mluvit nějak systematicky, aby debata nebyla jenom ideologicky černobílá.

Tady myslím máme deficit. Máme spoustu akademických a občanských iniciativ, které se o zdravotnictví zajímají, ale chybí tomu nějaká koordinace, moderace, politické krytí. Důchodová reforma má v každém volebním období svoji komisi, na rozpočtové otázky máme NERV a Národní rozpočtovou radu, ale zdravotnictví něco takového chybí. Na ministerstvu je pracovní skupina pro reformu primární péče, ale není tam skupina pro reformu financování, udržitelnost systému.

Nějakou změnu se v tom snaží přinést Národní plán obnovy. Ten podpořil vznik Národního institutu pro výzkum socioekonomických dopadů nemocí a systémových rizik. Ale je to pořád hodně akademické. Myslím, že u nás opravdu chybí třeba nějaký nezávislý think-tank, dobře financovaná nezávislá instituce. Nebo případně i nějaká vládní nebo přímo řízená organizace, která by přiváděla lidi k diskuzím a nebyla uzavřená.

Spojené státy jsou velká a bohatá země a mají tu výhodu, že tam existuje mnoho různých neziskových institucí jako třeba Brookings Institution. Nebo RAND Corporation, ve které jsem působil. Ty opravdu dokážou debatu posouvat. Ale ve výsledku je to stejně vždycky politická odpovědnost. Je na našich volených reprezentantech, aby debatu dokázali zaštítit a také finančně podpořit. A v neposlední řadě nám v Česku chybí lidé, kteří se zabývají ekonomickými dimenzemi zdravotnictví.

Proto teď, až spolu domluvíme, míříte na vlak do Brna. Co vás tam čeká?

Ano, mám v Brně želízko v ohni, na Masarykově univerzitě by měl vzniknout nový inženýrský studijní program, který by měl vychovávat ekonomy pro zdravotnictví. Ti by potom mohli pracovat s daty, dívat se na ně kritickým okem a připravovat analýzy třeba pro ministerstvo. Ale to je otázka čtyř, pěti let, než pár takových lidí budeme mít. Do té doby musíme přemýšlet, jak pracovat s tím, co máme teď.

Jak si tenhle nový program stojí na „trhu“ vzdělávání? Například v Praze na 3. lékařské fakultě UK vzniká nový program zaměřený na veřejné zdraví neboli public health, který by měl mít přesahy do managementu zdravotnictví. Je to konkurence?

Ano, já jsem dokonce byl součástí té původní pražské pracovní skupiny, ale je pravda, že 3. lékařská fakulta se nakonec vydala spíše zdravotnickým směrem. Má to pragmatické důvody – hlavně prostorové a personální kapacity.

V Brně vzniká program přímo pro ekonomii zdravotnictví, ale ve spolupráci s více fakultami včetně ekonomicko-správní, farmaceutické, právnické, lékařské, přírodovědecké a sociálních studií. Navíc příbuzný obor public health se utěšeně rozmáhá.

V Praze se rodí zmíněný program při 3. LF, v Brně na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity letos podobný program začal také. Obecně je v celém regionu střední a východní Evropy obrovský deficit v přípravě lidí, kteří se vyznají ve zdravotnictví, ale nejsou čistě jenom kliničtí profesionálové. Poptávka určitě existuje.

V systému mají pořád velké slovo lékaři, a to i z pozice ministrů. Vzniká potom určitá žárlivost, protože mají pocit, že jim občas – třeba v otázkách efektivity nebo kvality péče – ekonomové mluví do medicíny. Máte pocit, že se ty hrany obrušují?

Já působím dlouhodobě v zahraničí a tam je naprosto běžné, že ekonomové a další „neklinici“ s klinickými profesionály a lékaři spolupracují. Ale platí, že my jako ekonomové musíme být trochu opatrní, když dáváme nějaká doporučení. Některá vycházejí čistě z dat. To pak můžeme s klidem říct, že některou péči je prostě lepší dělat centralizovaně ve specializovaných centrech a jinou je zase lepší nechat na lokální úrovni. To se dá spočítat. Ale pak jsou tu hodnotové soudy a tam musíme být velmi opatrní.

Jsem přesvědčen, že ekonomové by měli být pro lékaře partnery. My do jisté míry můžeme a umíme spočítat, jak lékařům ušetřit práci, jak lépe alokovat omezené zdroje, které zdravotnictví má. Osobně jsem se s žádnou řevnivostí nebo žárlivostí nesetkal, ale asi bude potřeba nějaká osvěta v tom, že mezi námi a klinickými lékaři není konkurenční vztah, že nám jde o sledování kvality života, dostupnosti a kvality péče.

Během covidu výrazně stouply platby státu do zdravotnictví a přiblížili jsme se k evropskému průměru výdajů na zdravotnictví někde těsně pod 10 procenty HDP. To se dlouho bralo jako cíl, k němuž máme směřovat. Tak to máme odškrtnuté. Ale pořád máme přestárlé praktické lékaře, pořád máme zubaře, kteří nechtějí smlouvy s pojišťovnami, digitalizace se moc nehýbe. Možná, že objem peněz nakonec nebyl ta hlavní bolest…

To jste udeřil hřebíček na hlavičku. Když přineseme více peněz do systému, tak to bohužel za současného nastavení úhrad podle objemu péče nepovede automaticky k větší kvalitě. Do jisté míry to covidové navýšení plateb státu možná pomohlo zalepit některé díry, možná si někde dokoupili nějaké chybějící přístroje. Ale to opravdu není to hlavní. Strukturální problém je u nás v tom, že my nesledujeme systematicky kvalitu. Nehodnotíme poskytovatele, nehodnotíme organizaci péče podle toho, jaké má výsledky. Hodnotíme objem péče.

Ono je to opravdu těžké. I samotný ministr je jenom jedním z hráčů. Proti němu stojí mnoho zájmových skupin. Zdravotnictví je obrovský sektor, jsou v něm stovky miliard. Každá malá změna i v řádu jednotek procent se dost znatelně projeví na něčím příjmu. A my se musíme vyhnout tomu, co se děje ve Spojených státech, kde to znám docela dobře, tedy fragmentaci, která je tam naprosto kritická.

Máte na mysli fragmentaci péče?

Ani ne tak péče, jako pojišťoven, úhradových systémů a cenových vyjednávání. Pokud má člověk v USA štěstí a je u velké pojišťovny, tak má ceny léků podobné jako v Evropě. Pokud je u malé pojišťovny, která si nevyjedná tak dobré ceny, platí třeba trojnásobek. Takže centralizace má své výhody, ale také je na centrální úrovni strašně těžké se domluvit. Takže se můžeme vydat směrem k decentralizaci, třeba více osamostatnit poskytovatele a plátce při vyjednávání, ale pak ta optimalizace bude těžší a jsou tu rizika, že se budou prohlubovat rozdíly.

Americké zdravotnictví obecně není v Evropě bráno za vzor, častěji spíš za odstrašující příklad. Není to jenom předsudek? Není v americkém zdravotnictví přece jenom nějaká inspirace?

Něco by se určitě našlo, ačkoli zcela souhlasím s tím, že americký systém má k ideálu daleko. Oni utrácejí na zdravotnictví téměř 20 procent HDP a výsledky mají víceméně podobné jako my. V mezinárodních hodnoceních vychází americké zdravotnictví v průměru velmi špatně. Ale na regionální úrovni najdeme dobré příklady.

Některé pojistné systémy a modely podle mě fungují velmi dobře, takzvané HMOs neboli health maintenance organizations, které pojišťují a koordinují péči na primární i specializované úrovni. S tím mám velmi pozitivní osobní zkušenost. Ale také se to týká jen některých pacientů. A pokud člověk třeba změní zaměstnání, tak často změní i pojištění a může se to všechno rychle změnit.

Jedna věc ale v USA funguje opravdu dobře. Americké zdravotnictví má dobrý přístup k inovacím a velmi dobrou organizaci péče. Pokud už se člověk dostane k lékaři a dokáže si to z dobrého pojištění zaplatit, tak efektivita té péče samotné je docela vysoká. Problém je s administrativou, byrokracií kolem pojištění. Ale když už přijdete do nemocnice, tak na triáži má například jeden lékař několik asistentů, je tam dobrá delegace práce, lékař nedělá velkou část věcí, které v Česku ještě pořád dělat musí – administrativu, papírování, zapisování…

Inspirativní by mohly být i americké scope-of-practice laws, tedy regulace toho, co mohou dělat sestry, „nurse practitioners“, asistenti lékařů a podobně. Zdá se mi, že tam je větší flexibilita a ochota jim přidávat kompetence. V Česku se vedou těžké debaty i o kompetencích lékárníků nebo sester, které by toho jistě mohly dělat víc, než jim legálně umožňujeme.

A pak samozřejmě vzdělávání mladých lékařů. V USA hodně investují do přípravy studentů na rezidenčních místech. Je to velmi prestižní. Je to samozřejmě taky velmi náročné, ale ti docenti a profesoři jsou za to dobře ohodnoceni. U nás za výuku nebo vzdělávání ty seniorní lékaře nehodnotíme tolik. Takže oni si odškrtnou, že něco udělali, ale pro toho mladého lékaře vlastně nejde o skutečný mentoring nebo podporu. Tady bychom se mohli také přiučit.

Asi i ochota přijmout fakt, že ve zdravotnictví hraje důležitou roli ekonomie, tam bude vyšší než tady…

Podle jedné statistiky je ve Spojených státech asi deset tisíc zdravotnických ekonomů. I kdybychom to přepočítali na obyvatele, tak si troufnu tvrdit, že u nás 300 zdravotnických ekonomů nemáme. Přitom by to bylo potřeba. Ano, přiznávám, že myslím na své brněnské želízko v ohni, ale opravdu věřím, že jeden takový člověk dokáže ušetřit zdravotníkům desítky hodin práce měsíčně.

Ekonomové neřeší jenom peníze. Řeší i zdroje jiného typu, třeba personální nebo prostorové kapacity. Já se věnuji výzkumu kolem Alzheimerovy choroby a řešíme i kapacity českého systému, který teď není připraven na novou biologickou léčbu této nemoci. Přitom pokud bychom včas investovali do diagnózy a včasného záchytu nemoci, tak jakmile by se u nás takový lék objevil, nemuseli bychom najednou začínat téměř od začátku. Už bychom měli správně diagnostikované pacienty připravené k podání léku. Ale takhle to neděláme, protože se na to nikdo ekonomicky nepodívá a nezjistí, že by se nám to do budoucna vyplatilo.

Nenabízejí USA kvůli nepřátelskému a drahému systému zdravotní péče nějakou inspiraci v oblasti prevence nebo zdravotní gramotnosti?

To se hodně liší v různých státech a různých prostředích. Na centrální úrovni v USA funguje docela dobře Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). I když teď ztratilo trochu kredibility kvůli covidu, protože podléhalo politickému tlaku. Ale je to pořád instituce expertů z různých oborů, kteří by měli vypracovávat národní strategii.

Na státní úrovni jsou takzvané departments of public health, to je vlastně, když to hodně přeženu, obdoba českých hygienických stanic. Ale na daleko lepší úrovni. Hlavně opravdu přemýšlejí, jak komunikovat. Například i vůči imigrantům, což jsou často lidé, jimž chybí základní gramotnost v angličtině. Proto se tyto státní orgány snaží dělat různé kampaně mimo jiné v různých jazycích.

Ve výsledku ale v Americe jako u nás vidíme takzvané socioekonomické determinanty zdraví. Tedy to, že čím je člověk chudší, tím má horší zdravotní výsledky. Univerzálně proto platí, že komunikace a snaha o zvyšování zdravotní gramotnosti by měly směřovat primárně k lidem, kteří jsou společensky marginalizovaní. Často mají informace z horších zdrojů nebo žijí v prostředí, které je skepticky naladěné vůči oficiálním zdrojům. Podle mě bychom měli a mohli najít kanály, jimiž by bylo možné s takovými lidmi komunikovat. Nejenom tiskovými zprávami na webu zdravotnických institucí, ale nějak skutečně lidsky.

Je pravda, že CDC dokázala své covidové zprávy předávat ve srozumitelné a vizuálně atraktivní podobě. Českým ekvivalentem této instituce je asi Státní zdravotní ústav.

Ano. Ten má bohužel problémy s vlastní finanční udržitelností. Nedokáže zaplatit dostatek kvalitních lidí na to, co by jako ten „ekvivalent CDC“ potřeboval. Je taky malinko zkostnatělý. To má samozřejmě svoje historické důvody. A je tu i obecnější problém personální. V Česku prostě obor veřejného zdraví zatím moc lidí nestuduje, je to taková Popelka, a to i na lékařských fakultách.

Tady je myslím potřeba obecně posílit edukaci mediků. Ne každý medik musí být expert na public health, ale aspoň pět procent mediků by se v tom mohlo nějak angažovat. A vidím tu pozitivní vývoj na 2. i 3. lékařské fakultě UK i na Masarykově univerzitě, že se snaží tímto směrem jít. Že se snaží předávat medikům víc než nějaké minimum teoretických znalostí, ale skutečně jim vysvětlovat, že můžeme klinicky pomáhat jednotlivým pacientům, anebo společensky působit na populační úrovni, a tím dělat mnoho dobrého z pohledu veřejného zdraví.

Do budoucna se těžko pohneme bez digitalizace. To je ale ve zdravotnictví strašně široké téma od pacientských aplikací a chytrých doplňků až po umělou inteligenci v diagnostice nebo široké sdílení pacientských dat. Dá se téma digitalizace uchopit nějak, aby se z toho člověk nezbláznil?

Má to minimálně dvě úrovně. Jedna je úroveň klinické péče. Tady bychom mohli různými nástroji zjednodušit práci lékaři, zdravotnímu týmu, klinickému týmu. A zefektivnit využití jejich času. To znamená mít v reálném čase k dispozici všechny zprávy, výsledky zobrazování a podobně. Do toho by mohly přicházet i nějaké biomarkery z hodinek a dalších chytrých věcí. Je ale vždycky otázka, jaký mají klinický užitek, nejsou to automaticky relevantní data.

Například dobrá prediktivní analýza by se mohla udělat díky chytrým hodinkám pro arytmii. Tam bychom mohli najít mechanismy, jak upozornit lékaře, že jeho pacient by mohl mít arytmii a že je potřeba ho pozvat na vyšetření. A zároveň pacientovi hned nabídnout termín e-mailem a zjednodušit celý proces. Tam je potenciál velký.

Širší otázka zní, zda se rozhodneme elektronické systémy centrálně integrovat, anebo si větší nemocnice vybudují vlastní systémy, které spolu nebudou komunikovat. Pak tedy pacient sice nebude nosit papíry, ale budou se posílat e-maily.

Druhá úroveň nahlížení na digitalizaci je úroveň analýzy dat, velkých dat pro rozhodování. Tam je dnes situace taková, že sbíráme hodně dat, ale ne v úplně nejlepší kvalitě. Často po lékařích chceme vykazování mnoha věcí, ale ne vždycky je to pro nás indikace dobrých výsledků. Je tu riziko, že lékař zaklikne to, co na něj vyskočí jako první, nechce procházet dlouhý seznam možností. Někteří lékaři nevědí, jestli to má hodnotu, jestli to něčemu pomůže. Pro ně je to byrokracie.

A pro rozhodování o alokaci omezených zdrojů pak prostě ta data nejsou. Nebo lépe řečeno – ÚZIS velmi omezuje jejich dostupnost. A pokud vím, ne úplně vždycky se na ta data dá plně spolehnout z důvodu jejich různorodé kvality.

Tady vidím obrovské rezervy. Možná by to chtělo posílit ÚZIS personálně i finančně, „nalít“ tam peníze, ale také potom jeho data otevřít nezávislé výzkumné a akademické obci.

Pak je tu ještě soukromý sektor, který bude určitě přinášet inovace. V Americe se snaží podporovat inovátory. Inovační agentury investují do nadějných projektů a systematicky vybírají ty, které by mohly systému ušetřit peníze.

Inovace nejen v Česku brzdí i fakt, že je neumíme včlenit do systému. V Německu může lékař předepsat pacientovi aplikaci. To u nás nejde. A složitě vymýšlíme, jak u softwarových řešení provádět něco na způsob klinických zkoušek.

Máme hodně rovnostářský systém, který nechce poskytnout někomu něco navíc, pokud to nemají všichni. Ale zároveň se podle mě ochuzujeme o možnost inovovat, zkoušet nové věci.

Z nedávné diskuze se šéfkou dánské autority pro zdravotní data jsem si odnesl dojem, že máme v datové oblasti a v digitalizaci tak 20 let zpoždění. Nemohlo by nás zrychlit zaklínadlo EHDS, tedy jednotný Evropský prostor pro zdravotní data?

Teoreticky ano. Problém je, že každá země má tak odlišnou strukturu péče a tak jiné charakteristiky a jazykové prostředí. Já věřím, že teoreticky to má smysl, ale prakticky je otázka, jestli se to promítne na něčem větším nebo zásadnějším, než je sdílení statistik a nějakých základních informací, pokud člověk cestuje mezi zeměmi.

Určitě se máme co učit od dalších zemí. Pokud se otevřeme zahraniční spolupráci, nebudeme muset všechno vymýšlet sami. Ale zase do toho musíme investovat. Musíme být ochotni vytvořit nějaké pozice, ve kterých pozveme zahraniční experty a dáme jim prostor sdílet své zkušenosti.

V Dánsku se jim třeba daří reforma primární péče, tam bychom si mohli vzít příklad. Oni sloučili některé specializace do větších nemocnic a center, ale souběžně investovali do regionů, takže stoupl počet primárních lékařů ve venkovštějších oblastech. To se mi třeba zdá jako dobrá cesta i pro nás.

V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z českých i zahraničních médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.