Článek
„Korektnost v tomto směru skončila, mám toho plné zuby, abych byl pořád za pitomce.“ Tak pravil ve středu odpoledne ministr zdravotnictví Vlastimil Válek na zasedání sněmovního Výboru pro zdravotnictví. Ten se zabýval nedostatkem některých léků v českých lékárnách. Lidsky jde o naprosto pochopitelný výrok.
Situace na trhu s antibiotiky, léky proti horečce či bolesti, ale i některými onkologickými léky je střídavě napjatá a tragická už dlouhé měsíce. Když se vám v lékárně po předložení receptu dostane místo léku jen rozpačitého pohledu ženy nebo muže za pokladnou, je vedle vzteku přirozené klást si otázku, čím to je a kdo za to může.
Vlastimil Válek se stává přirozeným hromosvodem pro opozici i rozezlené občany. Jak sám říká, „je za pitomce“. Kulantnějším slovníkem „nese politickou odpovědnost“. To už k výkonu ministerské funkce patří.
Zároveň je třeba říct, že současné problémy nemají jeden zdroj, v němž by bylo možné efektivně zasáhnout, a tím potíže zlikvidovat. Kdyby tomu tak bylo, kdyby zdrojem problémů dokonce byl třeba jen neschopný ministr zdravotnictví, bylo by to skvělé a řešení by se přímo nabízelo. Jenže to tak není.
Každý současný lékový výpadek má vlastní příběh. Seznam Zprávy například o víkendu popsaly, jaké potíže působí nedostatek onkologického léku Litalir. V tomto případě je odpovědnost Ministerstva zdravotnictví a Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) vcelku zjevná – Česko prostě příliš důvěřivě vsadilo na jednoho výrobce a ani po prvním odkladu dodávek z února na duben nezačalo jednat. Pak přišel další odklad, tentokrát na červen, a ministerstvo horečnatě shání co nejpodobnější lék v Maďarsku.
U všech výpadků to ale s odpovědností takhle jednoduché není. Některé léky chybí kvůli dírám v dodavatelských řetězcích. Složité shánění dětských sirupů proti horečce mělo prapříčinu v Asii, kde se vyrábí vysoce nadpoloviční podíl „surových“ léčivých látek, které se následně „míchají“ do různých léčiv. Jiné výpadky byly způsobeny válkou na Ukrajině, kde stojí továrny na výrobu obalů.
Zbytky trhu
Další příčinou výpadků může být nedostatečná výroba, která se ve farmaceutických fabrikách plánuje na dlouhé měsíce dopředu. Tentokrát plány nedokázaly odhadnout prudký nárůst respiračních a infekčních onemocnění v zimní sezóně, který zvýšil poptávku po lécích o desítky procent. Takže trh vyschl a evropští pacienti se na něm v podstatě „perou o zbytky“.
Na všechny tyto vnější okolnosti samozřejmě mohou politici reagovat lépe nebo hůře, ale vždycky budou spíš vlát za momentálním děním. Ministr Válek hasí požáry přímým sháněním léků v zahraničí, zároveň uvolňuje administrativní cestu na český trh cizojazyčným šaržím léčiv. Mezitím průběžně nadává na výrobce léků. Ti podle něj nejen špatně odhadli výrobu a hlásí výpadky svých produktů v minimálním předstihu, takže nedávají státu ani pacientům šanci se na nedostatek připravit.
I tady je příčina hlubší. Trh s léčivy je silně regulován. Ale pořád je to trh. A v tom zbylém prostoru mezi všemožnými národními a evropskými mantinely fungují pravidla trhu spolehlivě a neúprosně. A pravdou je, že Česko je z pohledu výrobců a distributorů léků málo atraktivní zemí. Má to dva důvody: je malé a léky jsou tu levné.
Tady je nutná malá technická odbočka. Ceny léků, na něž se vztahuje úhrada ze zdravotního pojištění, jsou regulované. Výrobce je smí do Česka prodat maximálně za cenu, kterou určí SÚKL. V Česku se tato cena odvozuje od takzvaného referenčního cenového koše. Ten tvoří země Evropské unie minus devět vybraných států. Česká maximální cena léku se určuje jako průměr tří nejnižších cen v tomto koši.
Podobnou cenovou politiku uplatňuje Česko už nejméně 15 let a v dobách všeobecného dostatku léčiv se víceméně osvědčila. Umožnila politikům chlubit se levnými léky. Do nízké ceny navíc mohl stát vetknout také relativně nižší úhradu z veřejného zdravotního pojištění, aniž by ohrozil finanční dostupnost léků. Tím docházelo k úspoře erárních prostředků ve zdravotnictví.
Jenže když přijde nouze, vrací se tato politika jako bumerang. Pokud se výrobci a distributoři léků rozhodují, kam dodají „zbytky“ vysoce poptávaného léku, nepřijde jim Česko na mysl rozhodně jako první.
S cenou by ministr Válek skrze přímo řízený SÚKL teoreticky mohl něco udělat. Česko by se mohlo pustit do „cenové války“ především s Německem, jehož léková politika je namířena na širokou dostupnost nových léků a vysokou kupní sílu.
Nabídnout výrobcům a distributorům vyšší cenu by ale znamenalo, že například některá antibiotika by se v českých lékárnách asi objevila, ovšem za cenu výrazně vyššího doplatku na straně pacienta. Zvýšit současně úhradu ze zdravotního pojištění by jednak vyžadovalo složitější administrativní postup, a jednak by to tvrdě zasáhlo napjatý rozpočet zdravotnictví.
Takový postup má ovšem i další rizika, a to nikoli jen ta sociální. Je tu otázka ekonomických motivací. Pokud by výrobci zjistili, že nedostatek léku může snadno vést k navýšení regulované ceny, nebyl by zase takový problém čas od času nějaký ten nedostatek nenápadně zařídit. Po zvýšení ceny by také bylo dost obtížné ji po skončení „krize“ vrátit zase dolů – výrobce by argumentoval vlastními náklady a hrozil ukončením dodávek. A dlouhodobou cenovou válku o léky s Německem a Rakouskem si Česko zkrátka nemůže dovolit.
Evropa jde do boje
Nedostatek léků a jejich výpadky nedělají vrásky jenom ministru Válkovi. Evropská komise minulý týden představila svůj návrh reformy evropské lékové legislativy. Jde o největší změny za poslední dvě dekády. Samotný návrh se v těžkých bolestech rodil od prvních měsíců covidové pandemie.
Výsledek je nakonec poměrně přísný. Návrh zkracuje dobu, po kterou je nový lék na evropském trhu chráněn a nemůže být nahrazen generickou variantou, z deseti na osm let. Dobu si ale může výrobce prodloužit různými úlitbami evropskému zákazníkovi. Ta největší: pokud lék uvede na všech 27 národních trhů, prodlouží se doba ochrany zpátky na deset let. Tím se komise snaží srovnat rozdíly v dostupnosti léků v různých zemích a vymazat i část hendikepů, jako je třeba ten popsaný na českých cenách.
Výrobci budou muset hlásit riziko výpadku půl roku předem. Zároveň si komise otevírá dveře k tomu, aby mohla v případě citlivých léků (jejichž seznam teprve vznikne) nařídit jejich výrobu, případně vytvoření povinných skladových zásob.
Než se ale tyhle návrhy propíšou do reálných a platných opatření, může to trvat pár let. Evropa tak zbrojí nikoli na aktuální lékovou krizi, ale spíše na ty příští. S tou současnou se bude muset každý stát včetně Česka vyrovnat, jak umí nejlépe.
Ministr Válek posílá do Sněmovny novelu zákona o léčivech, která by měla platit alespoň pro příští chřipkovou sezónu, tedy k letošnímu podzimu. Možná kvůli tomu budeme svědky dalšího sněmovního šturmu v legislativní nouzi. V duchu návrhu Evropské komise by měla i Válkova novela uložit výrobcům povinnost hlásit riziko výpadku dodávek v předstihu a držet několikatýdenní zásobu vybraných léků.
Jakkoli jdou všechny tyto regulace na první pohled správným směrem a míří na aktuální problémy, bude hodně záležet na konkrétním znění zákonů a provedení. Každá další regulace činí evropský a potažmo český lékový trh pro výrobce méně atraktivním, přičemž to poslední, o co Evropa stojí, je vyhnat výrobu léčiv a související výzkum a vývoj mimo své hranice.
Unie je samozřejmě velmi zajímavý půlmiliardový trh s vysokou kupní silou, ale každé další utažení regulačních šroubů je potřeba vnímat i v kontextu „zbytkového trhu“, jehož pravidla v sešněrovaném prostředí platí. Usoudí-li výrobci, že superdrahý vývoj sofistikovaných léků a jejich uvádění na evropský trh se jim – třeba kvůli přísnějším podmínkám „patentové“ ochrany – nevyplatí, nikdo je v Evropě neudrží. To by šlo přímo proti záměrům posílit výrobní lékové kapacity v Unii a snížit závislost na asijské produkci.
Konec globalizace
Jestli totiž něco jednotlivé příběhy dnešních výpadků léčiv spojuje, je to krize ekonomické globalizace. Po léta nepředstavitelné události (pandemie, válka v Evropě) narušují hospodářské vztahy i dodavatelské řetězce. Ty přitom v hladších dobách přijaly fenomén výroby a logistiky „just in time“ – velmi efektivní, ale plně spoléhající na hladký běh mezinárodní dopravy, výroby a spolupráce, na bezmála vteřinově přesné dodávky jednotlivých vstupů do jednotlivých částí výroby.
Krizi tohoto fenoménu silně pocítil autoprůmysl v covidové čipové krizi, ale problémy se rozmáhají dál a farmaceutický průmysl nemá výjimku. Výpadky a krátkodobé nedostatky léků se pravděpodobně budou v mnoha zemích v budoucnu opakovat, jak se říká, stanou se novým normálem.
Jelikož se potýkáme s dopady celosvětového fenoménu, je pravděpodobné, že v tomto novém normálu se bude s politickou odpovědností ještě nějaký čas potýkat nejenom ministr Válek, ale i další ministři stejně jako evropské autority. S globální ekonomickou přeměnou se hladce nevyrovná žádná rychlá politika. Je povinností politiků reagovat na aktuální krizi v aktuálních mantinelech a legislativně zbrojit na příští bitvy.
O obojí se Válek snaží, v obojím – stejně jako v komunikaci s veřejností – má svoje rezervy. Představa, že rychlá výměna ministra by současný problém vyřešila, je ale naivní. Patrně kterýkoli Válkův nástupce by velmi brzy zjistil, že tváří v tvář nedostatku léků mu nezbývá než být nějakou tu chvíli „za pitomce“.
(Opravili jsme ve střední části textu původně chybně popsanou cenotvorbu českých léků včetně definice referenčního koše, podle nějž se ceny určují. Za chybu se omlouváme.)
