Čtvrtá dávka v červenci není dobrý nápad. Na podzim se to může vymstít

Vakcinolog Marek Petráš zkoumá už od začátku pandemie efektivitu očkování proti onemocnění covid-19. Zpracoval o tom s kolegy studie, které byly publikovány i v předních zahraničních vědeckých časopisech. Teď varuje před způsobem, jakým české ministerstvo zdravotnictví kvůli momentální vlně onemocnění přistoupilo k očkování čtvrtou dávkou.

Podle Marka Petráše byl červencový start vakcinace příliš brzký a důsledky by při očekávané podzimní vlně mohly pocítit hlavně rizikové skupiny populace.

Problém je podle vakcinologa v tom, že ochrana, kterou poskytuje proti covidu čtvrtá dávka, je poměrně krátká - zhruba dvouměsíční. Navíc není příliš vhodné aplikovat nedlouho poté úplně novou (aktualizovanou) vakcínu, kterou výrobci teprve chystají.

„Vy nemůžete do člověka ládovat jednu vakcínu za druhou. Tam je určitý limit. Ten rozestup by měl být alespoň šest měsíců,“ říká v rozhovoru pro Seznam Zprávy docent Petráš, který je přednostou Ústavu epidemiologie a biostatistiky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.

Většinu lidí teď nejvíc zajímá, zda by se už nyní měli nechat očkovat druhou posilující dávkou, tedy fakticky čtvrtou, nebo zda je lepší si počkat na úplně novou vakcínu. Co byste jim doporučil?

Kdybychom věděli, že přijdou aktualizované vakcíny, jednoznačně říkám, počkejte, až přijdou. Ale bohužel si nejsem jistý, zda a kdy přijdou. Ideální čas by měl být v září a to by potom nebyl zásadní problém. Kdyby ale přišly třeba až v listopadu či v prosinci, situace nemusí být vůbec příznivá, protože stále hrozí i podzimní vlna infekce.

Ostatně současná varianta viru omikron se dále mění. Víte, že se už hovoří o šíření podvarianty kentaur. Je tu značné očekávání, že se bude omikron šířit nadále, přitom informace o nových vakcínách jsou zatím velmi strohé a nevypadá to s nimi zatím tak nadějně jako před příchodem vakcín proti původnímu „wuchanskému“ viru.

Co vlastně víme o účincích té „staré“ vakcíny podávané ve čtvrté dávce?

Původní informace ze začátku roku hovořily o tom, že podání čtvrté dávky zvyšuje - oproti ochraně po třetí dávce - ochranu zejména proti úmrtí a to i v době převládající varianty omikron. To je pravda, ale jen krátkodobě. Švédská studie, která mapovala očkování v období kolem března a dubna u populace nad 60 let, potvrdila sice dostatečnou ochranu vůči úmrtí, ale už za dva měsíce po podání se výsledek té třetí a čtvrté dávky srovnal.

Co to přesně znamená?

Že po těch dvou měsících od čtvrté dávky se účinnost vůči úmrtí snížila na úroveň třetí dávky.

Tedy že ten, který si nechal píchnout čtvrtou dávku, je na tom po dvou měsících stejně jako jeho soused, který na čtvrtou vůbec nešel?

Přesně tak. Jinými slovy, teď, když se ti nejrizikovější nechají naočkovat čtvrtou dávkou, tak přesně v říjnu - kdy tu může být vzestup další vlny - na tom budou stejně, jako kdyby měli v sobě jen tři dávky.

To je ten účinek tak krátký?

V té maximální úrovni je opravdu jen velmi krátkodobý. A i proto je tak důležité načasování, kdy očkovat. Hlavně s ohledem na nejrizikovější skupiny.

A aby toho nebylo málo, všechny dostupné studie naznačují, že pro pacienty, kteří mají nějakou zásadní nedostatečnost imunitního systému - jsou onkologicky nemocní, zejména s hematoonkologickým onemocněním, pacienti užívající imunosupresiva nebo pacienti po transplantaci -, představuje aktuální očkování ochranný účinek pouze někde kolem 20 až 40 procent nezávisle na počtu podaných dávek.

Takže u této skupiny bohužel toto očkování nemá ani zásadní dopad. Proto je velmi diskutabilní, jak v tuto chvíli těmto velmi rizikovým jedincům nejlépe pomoci.

Je i jiná možnost?

Samozřejmě by se nabízelo, ať jsou očkovaní ti ostatní - zdravá populace -, ale ti bývají prakticky ve stejné míře infikovaní stávajícími subvariantami omikronu jako neočkovaní, a tím představují stále riziko zdroje nákazy pro nejrizikovější skupiny. Tím tedy nemohou vytvořit tu bariéru - že by bránili, aby se ti rizikoví nakazili.

Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek původně hovořil o tom, že očkování čtvrtou dávkou by mělo začít až ke konci srpna, nakonec začalo už 18. července. Podle vás je zrychlení na škodu věci?

Já myslím, že je to problém. Respektive může to být problém. Já bych doporučoval v září, případně v říjnu, podle epidemické situace. Kdyby to bylo v polovině srpna, šlo by pořád ještě o přijatelný kompromis. Červenec nevidím jako vhodný.

Samozřejmě chápu, že jde i o očkovací kapacity. Očkování by po pozdějším startu muselo být u těch nejrizikovějších skupin obyvatelstva masivní. Nelze to dělat rozvlekle jako u chřipky, ale já myslím, že už toto máme s těmi očkovacími centry vyzkoušené.

Co se tedy stane, když necháme naočkovat rizikové jedince takto relativně brzy „starou“ vakcínou?

Jak jsem už řekl, když potom přijde nová vakcína třeba v říjnu, je to docela problém. Samozřejmě očekávám, že tu bude od centrálních autorit doporučení očkovat hned i tou pátou dávkou, ale to se může stát kontraproduktivní. Tohle nefunguje jako léčba.

Jak to myslíte?

Bohužel lékaři, kteří o tom všem rozhodují, jsou vesměs ti, kteří léčí, nikoliv ti, co dělají prevenci. A tady je cítit rozpor v pohledu na věc. Když totiž léčíte a nezabere vám jeden lék, nasadíte hned další. To je v pořádku. Ale u prevence je to jinak. Když vám nezabere, tak musíte vždy chvíli počkat a až potom nasadit další. Vy nemůžete do toho člověka ládovat jednu vakcínu za druhou. Tam je určitý limit. Ten rozestup by měl být alespoň šest měsíců.

A kdyby byl kratší?

Všechny dosavadní vědecké studie vedou k jednomu závěru: Intervaly mezi dávkami by měly být co možná nejdelší. Ochranný efekt je poté větší, než když jsou intervaly krátké.

Rychlé očkování ztrácí smysl. Když totiž jste zrovna na vrcholu tvorby protilátek a podáte formou další dávky nový antigen, tak tento antigen se začne vázat se stávajícími protilátkami. A znamená to, že ten váš imunitní systém neosloví a ti jedinci si nevytvoří cílenou specifickou ochranu vůči novým variantám viru. To je to riziko.

Bohužel takovéto rychlé očkování není ve prospěch lidí. A špatné je, že teď jde hlavně o tu nejrizikovější část populace.

Jak se díváte na očkování starou vakcínou u té „masové“ populace, tedy mladších ročníků a zdravých lidí?

Tam si myslím, že bez aktualizace vakcíny nemá smysl populaci tímto mezikrokem vůbec zatěžovat. Však jste asi zažil ve svém okolí, že se lidé nechali naočkovat třetí dávkou a za tři týdny po aplikaci, kdy už měli být chráněni, se infikovali. To je teď celkem běžný kolorit. A je to škoda, protože potom důvěra v očkování dramaticky klesá. Lidé si řeknou, já byl třikrát očkovaný, a stejně jsem to chytil, tak k čemu je to dobré? A do jisté míry mají pravdu. S očkováním se musí pracovat obezřetně a dobře je načasovat, aby prospěch pro populaci byl co možná největší.

Koneckonců i Světová zdravotnická organizace minulý týden vydala stanovisko, podle něhož bude třeba proti šíření koronaviru teď nasadit nové očkovací látky, protože ty současné šíření viru příliš neomezily. Starou vakcínu bych já osobně zvážil třeba až v září jen pro tu nejrizikovější populaci, když ještě nebude k dispozici aktualizovaná vakcína. V takovém případě zůstává výhodnější ji zajistit alespoň limitovaně než vůbec nijak.

Každý stát volí trošku jinou strategii očkování, jak hodnotíte tu dosavadní českou?

S odstupem času se vlastně ukazuje, že má pozitivní efekt, když jsme nebyli na tom začátku s očkováním až tak rychlí. Znamená to totiž, že jsme všechny ty vlny v čase - byť asi nevědomky - posouvali. Když v jiných zemích už měli dávno vrchol nějaké vlny, my byli ještě na minimu výskytu. A teprve jsme čekali, jak s odstupem dvou tří měsíců k nám ten vrchol dojde.

A proč se to tak stalo?

Jde o to, že vy vlastně vytváříte v populaci vrstvy nebo skupiny postupně očkovaných a oni s postupujícím časem stále brání šíření viru, sice ne 100 procent, ale důležité je, že kontinuálně.

Tedy čím to máte více rozložené v čase, tak tím větší efekt z toho nakonec získáváte. Izrael se svým velmi rychlým očkováním byl ukázkou jiné strategie. Stejně jako Portugalci. Rychle očkovali a vidíte, kolik mají vln. A následně se dostávají do pasti.

Ve světě se objevují pořad nové varianty a subvarianty koronaviru. Ono je asi problém vyvíjet novou vakcínu, když jde v zásadě o střelbu na běžící terč. Jak si můžeme být jisti, že se trefíme správně?

Tady jsme v určité analogii se chřipkou, což je také respirační infekce. Takže můžeme trochu modelovat a predikovat.

Ono než se zavedl systém očkování proti chřipce, také chvíli trvalo. Zaváděl se někdy na konci 60. let, po několika dekádách sledování cirkulace jednotlivých kmenů. A samozřejmě s  jistým omezením v tehdejší době, kdy třeba PCR testování bylo teprve v plenkách a ještě nebylo ani principiálně využíváno. Chvíli to trvalo. My jsme v trochu zrychlenější době, umíme toho mnohem více. A můžeme se i z chřipky poučit.

Co by nyní bylo s mutováním koronaviru jinak, kdyby očkování ještě nebylo dostupné?

Tak bychom byli stále někde na úrovni varianty alfa, možná bychom mluvili maximálně o deltě. Populace by byla ještě dosti vnímavá. Očkováním jsme vnímavost populace snížili, a virus tak hledá možnosti úniku. Nové varianty a subvarianty jsou přesně cestou, jak se virus chce vyvarovat zachycení imunitním systémem u nevnímavého jedince, rezistentního vůči původní variantě. Z jeho pohledu jsou nejvhodnějšími příjemci imunodeficitní jedinci, kteří mají imunitní systém řekněme posunutý, defektní. Ten virus se tam dokáže mnohem lépe uchytit, najít si cestu, která potom způsobí, že je i infekčnější.

Koronavirus si vybírá jedince, kteří se neumí bránit. Kdo je pro něj ideálním objektem k útoku?

Berte to tak, že jde jen o hypotézu, kterou už asi nikdy nepůjde zcela ověřit: ale to, že se vyvinula varianta beta a z bety se patrně odvodil i omikron, souvisí možná se situací v Jihoafrické republice. Tam byly první záchyty bety. A JAR je známa vysokou prevalencí HIV pozitivních jedinců. A to je právě příznivá situace, aby se viry na těchto imunodeficitních jedincích mohly adaptovat a měnit. Jejich imunitní systém není schopen zabránit, aby se tam patogen usídlil. A on si potom hledá cestu, jak se šířit i na ty, co tuto imunodeficienci nemají. Tohle je známý fakt a historicky zdokumentovaný.

Pořád se bavíme o posunech ve vývoji viru v rámci lidské populace, ale v Číně to podle všeho v roce 2019 začalo tak, že si virus dostal ze zvířete na člověka. Může se to ještě zopakovat?

Kdyby se stávající virus dostal znovu na zvíře a odtud zase zpátky na člověka, máme velkou patálii. Hrozilo by, že se zase zásadně změní, a začali bychom fakticky to celé, co jsme už zažili, opět od začátku.

Zatím se to nestalo, což je příznivé, ale pořád tuto možnost nemůžeme vyloučit. Protože se ukazuje, že i tento koronavirus postihuje i zvířata. Vzpomeňme na norky chované na kožešinových farmách.

Může mít naše neustálé soutěžení s koronavirem nějaký vítězný konec, nebo to podle vás opravdu už bude nedílná součást zdravotních rizik, s nimiž se lidstvo musí potýkat?

Přejdeme do tzv. endemicity. Ta infekce už tu zůstane, ale ta endemicita také znamená, že si na ni zvykneme. Bude to virus, který nás nebude přespříliš zatěžovat, a pokud ano, tak v míře, kterou budeme považovat za únosnou. Budeme mít prostředky k léčbě a využijeme aktualizované vakcíny k prevenci.

Za jak dlouho se do této fáze dostaneme?

V řádu dekád. Může to být kolem roku 2050, možná dříve, protože žijeme v rychlé době a vše postupuje rychleji, než to bylo u chřipky.

Vývoj chřipky byl jiný i proto, že probíhal v zásadě lokálně, sem tam se přenesl z jedné lokality do druhé. Globalizace ve 20. až 40. letech minulého století ještě neexistovala, nebýt světové války, tak se populace ani neprotnuly. A právě globalizace to vše výrazně urychluje.

Koronavirus nás stále překvapuje. Naposledy asi i tím, že se nová vlna začala šířit během léta. To jsme loni a předloni nezažili.

To není nic úplně překvapujícího. My jsme to viděli už loni v Izraeli, kde přišla další vlna na přelomu června a července. Virus si zatím tu sezónnost, jako se tomu stalo u chřipky, úplně nevytváří, ale přesto je to jeho šíření v letních měsících brzděné tím, že jsme hodně venku, kde koronavirus přece jen poněkud ztrácí svou infekčnost. UV záření, stejně jako teplota, mohou snižovat infekční dávku, tj. určité množství viru se tímto vlivem inaktivuje. Vy sice přijmete virus od někoho jiného, ale v množství, které nemusí být ještě infekční. A je tu samozřejmě stále i efekt očkování, ačkoliv často jen zbytkový. Ve výsledku se buď nakazíte, nebo ne. Může to mít i posilující efekt, protože vaše imunita se touto neinfekční dávkou oživí. Ale jak z toho kdo z nás vyjde, nelze dopředu odhadnout.