České zdravotnictví? Stát doufá, že to prostě nějak vyjde

Analýzu si také můžete poslechnout v audioverzi.

„Jsem rád, že návrh systému valorizace platby za takzvané státní pojištěnce je konečně venku. Alespoň víme, proti čemu protestovat. Ten návrh je totiž ještě horší, než jsme se obávali.“ Prezident České lékařské komory Milan Kubek obvykle nechodí pro ostřejší vyjádření nebo výhrůžku protestem daleko, ale citovaná slova, která svěřil odbornému časopisu Medical Tribune, jsou přece jenom trochu překvapivá.

Automatická valorizace plateb za státní pojištěnce byla dlouhá léta věčně unikajícím snem všech aktérů v českém zdravotnictví. Její potřebnost nikdy nikdo pořádně nezpochybnil, přesto se z různých důvodů nikdy nepodařilo ji schválit. Dnes je tento sen svému naplnění blíže, než kdy byl. Tak proč ta nespokojenost místo oslav?

Aby bylo možné tuto otázku srozumitelně zodpovědět, je nutné nejdříve projít jakési trivium financování zdravotnictví. Systém veřejného zdravotního pojištění, z nějž se hradí všechna „bezplatná“ péče nebo léky na předpis, má dva zdroje příjmů. Jednak pojistné vybrané od zaměstnavatelů, zaměstnanců a živnostníků a jednak platbu státu za takzvané státní pojištěnce.

Zatímco budoucí výši výběru pojistného lze s přijatelnou mírou nejistoty předvídat na základě makroekonomických dat a prognóz, platba za státní pojištěnce je zcela arbitrární položka, jejíž výše závisí čistě na politickém rozhodnutí. V posledních letech zároveň celkový podíl státní platby ve veřejném zdravotním pojištění mocně nabobtnal. Ještě před pěti lety se pohyboval těsně nad 20 procenty, počínaje prvním covidovým rokem 2020 se pevně usadil nad 30procentní hranicí.

Pandemie tedy udělala z českého zdravotnictví systém, v němž třetina financí závisí na často neodhadnutelném výsledku politických sporů.

Zářným příkladem může být letošní rok, který pojišťovny a zdravotníci zahájili s neochvějným přesvědčením, že platba za státní pojištěnce přinese do systému nějakých 142 miliard korun. A pak se koncem února dozvěděli, že to bude o 14 miliard méně, protože nový ministr financí se chce blýsknout úsporami. V takovém prostředí získává finanční plánování kvality adrenalinového sportu.

Aby v plánování úhrad zdravotní péče ubylo stresu a přibylo účetní rutiny, k tomu má sloužit automatická valorizace plateb za státní pojištěnce, a tedy předvídatelnost onoho třetinového státního podílu v systému veřejného zdravotního pojištění. Na tom panuje široká shoda, jenže tím, kolem čeho jsou a ještě budou zjitřené emoce, jsou parametry.

V úvodu citovaný Milan Kubek by si přál, aby podíl státu na zdravotnických financích postupně rostl, protože přes všechny potíže jde o relativně jistý, zákonem ukotvený příjem systému, který sice může podléhat politickým vrtochům, ale nikoli ekonomickým výkyvům a šokům.

Představitelé pojišťoven naopak posilování role státu ve financování zdravotnictví nesou nelibě. Čím silnější je podíl státu na financování, tím silnější slovo – logicky – chce nebo může vláda ve zdravotnictví mít. Což z pohledu pojišťoven znamená plíživé zestátňování zdravotnictví a odklon od původního modelu, v němž hrají prim nezávislé veřejnoprávní pojišťovny.

A vláda, jak se zdá podle nastaveného valorizačního mechanismu, se rozhodla, že třetinový podíl je tak akorát, a podle zveřejněných výhledů na něm hodlá v dalších letech plus minus setrvat.

Dalším klíčovým parametrem, o nějž se ještě povedou tvrdé spory, je první platba za státní pojištěnce, od níž se posléze podle automatu budou odvíjet všechny ostatní. Ta se týká příštího roku a vláda ji navrhuje na úrovni 1878 korun měsíčně za každého ze zhruba šesti milionů státních pojištěnců. Tato částka je vyšší, než byla loni (1767 korun), ale nižší, než s jakou zdravotnictví letos začínalo a nastavilo na ni své výdaje (1967 korun). Letošní platba se v rámci vládních „úspor“ po snížení o čtyři stovky v půlce roku zprůměruje na loňskou úroveň. Ale výdaje do zdravotnictví už jsou nastavené a pojišťovny pokryjí 14miliardový rozdíl ze svých rezerv. Systém se tak dostane do hlubokého deficitu – příjmy budou zhruba o 23 miliard nižší než výdaje.

Pojišťovny i lékaři předpokládali, že ministr Zbyněk Stanjura (ODS) svou 14miliardovou politickou účetní fintu na úkor pojišťoven v dalším roce vykompenzuje a vrátí platbu za státní pojištěnce alespoň na úroveň začátku letošního roku. To, že je návrh skoro o stovku níž, byl pro hráče ve zdravotnictví šok.

V tuto chvíli je potřeba vedle sebe dát několik čísel. Letošní výdaje systému veřejného zdravotního pojištění by měly dosáhnout zhruba 440 miliard korun. Příjmy v příštím roce odhaduje ministr financí Stanjura na 459 miliard.

Pojišťovny nebudou chtít připustit další rok s deficitním hospodařením. „Pojišťovny v roce 2023 nechtějí ani sanovat předchozí ztráty, navyšovat zůstatky fondů, ani si ponechat meziroční růst výběru pojistného. Nicméně třetí deficitní rok v řadě by už znamenal vážný problém,“ říká kulantně Ladislav Fridrich, prezident Svazu zdravotních pojišťoven, který sdružuje takzvané zaměstnanecké pojišťovny (všechny kromě VZP).

V překladu to ovšem nemůže znamenat, že těch 459 miliard vrhnou pojišťovny komplet do zdravotní péče. Přinejmenším oněch 14 miliard, které jim z rezerv sebral ministr Stanjura, budou chtít určitě na své účty vrátit. Protože pojišťovny bez rezerv znamenají nižší akceschopnost v případě problémů a také přísnější hlídání regulací objemu péče. To zase česky znamená, že někteří lékaři mohou v závěrečné fázi roku odmítat poskytování určité péče, protože budou mít vyčerpaný limit od pojišťovny – a pojišťovna bez rezerv jim nadlimitní péči prostě nebude mít z čeho proplatit.

Pokud bychom od příjmů plánovaných na příští rok odečetli sanaci Stanjurovy účetní finty, bude zdravotnictví v příštím roce vyhlížet příjmy ve výši letošních výdajů – a to je velký problém. Pokud chybí prostor pro růst výdajů, znamená to nevyhnutelně buď nižší úhrady, nebo nižší celkový objem péče. Náklady ve zdravotnictví totiž průběžně organicky rostou – nejen kvůli bující inflaci, ale hlavně kvůli sofistikovanějším dostupným metodám péče a rostoucí spotřebě inovativních a drahých (takzvaných centrových) léků.

Cenová jednání mezi pojišťovnami a poskytovateli péče o výši úhrad v tuto chvíli vrcholí, a pokud budou pojišťovny schopné nabídnout lékařům, nemocnicím či lékárnám dejme tomu jen dvouprocentní nárůst proti letošnímu roku, způsobí to v současné inflační bouři rozsáhlou nevoli.

Právě tohle je hlavní důvod, proč mají zdravotničtí aktéři vrásky na čele, místo aby slavili nástup automatické valorizace platby za státní pojištěnce. Stát spoléhá na rezervy pojišťoven, které se tenčí, a doufá, že to prostě nějak vyjde. Pojišťovny se odkazují na rezervy zdravotnických zařízení, které měly vzniknout v posledních covidových – z pohledu příjmů zdravotnictví poměrně tučných – letech. Žádné centrální opatření, které by zvyšovalo efektivitu nebo motivovalo zdravotnictví k vnitřním úsporám, ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) zatím nepředstavil.

Stanjurův úřad pracuje při výpočtu příjmů zdravotního systému se svou dubnovou prognózou, na jejímž základě předpovídá 30miliardový nárůst proti letošnímu roku na zmíněných 459 miliard. Pojišťovny ve vrcholících cenových jednáních ovšem pracují se starší lednovou prognózou, která očekávala nárůst jen o 12 miliard na 433 miliard. Kde má Stajurův optimismus kořeny, není jisté. Patrně ale v inflačním šílenství, které tlačí i na růst mezd, a tedy i na vyšší výběr pojistného. Ostatní ukazatele včetně růstu HDP totiž proti lednu vidí spíše pesimisticky.

Bezprostřední budoucnost českého zdravotnictví tedy obsahuje jak cukr v podobě transparentní automatické valorizace plateb za státní pojištěnce, tak bič v podobě nutnosti vyjít jenom s minimálním nárůstem úhrad a hledat vnitřní rezervy a efektivitu. Adrenalin sice snad časem vymizí ze sepisování finančních plánů, ale kolem dohadování o cenách péče na příští a přespříští rok bude stresový hormon stříkat na všechny strany.

Analýzy Seznam Zpráv: