Článek
Několik měsíců trvají rozhodnutí některých pojišťoven, než proplatí pacientům inovativní léky. Jak ale upozorňuje Jakub Hlávka, ředitel Institutu pro zdravotní ekonomii, politiku a inovace na Masarykově univerzitě, inovativní léky náš systém zdravotnictví neruinují.
„Ve výdajích to opravdu není úroveň, která by nás musela bolet a neomezoval bych jejich dostupnost, spíše pečlivě sledoval data o jejich klinických přínosech pro pacienty a podle toho vyjednával ceny,“ říká Hlávka.
Jakub Hlávka.
Podle něj pojišťovny šetří na špatném místě a systém zdravotnictví není strategicky řízen. „Za dvacet let tu bude skoro o milion více seniorů. Budeme možná sledovat první generaci v historii naší země, která bude žít kratší život nebo v horší kvalitě,“ dodává.
Pojišťovny rozhodují i několik měsíců, zda pacientům zaplatí inovativní léky, například na vzácná onemocnění. Můžeme si je vlastně dovolit proplácet?
Je důležité říct, že léčiva na vzácná onemocnění nebo biologická léčba nejsou ve většině případů náklady, které by položily české zdravotnictví. Je spíš potřeba hlídat nákladovou efektivitu a potom zajišťovat férovost napříč pojišťovnami. A aby byl systém transparentní.
Mají pojišťovny nějaký strop, co ještě zaplatí a co už ne?
Nevím o žádném stropu, který by pojišťovny měly. Možná ho mají v nějakých interních předpisech, kdy levnější léčba může „projít“ rychleji. Ale umím si představit, že větší šanci uspět s žádostí má ten, jehož pojišťovna netrpí finančními neduhy. A víme, že mnoho pojišťoven se dostává do finančních deficitů. Což by nemělo ohrozit žádný konkrétní případ, na druhou stranu si neumím představit, že by to v rozhodování nevytvářelo žádný tlak. A to především v době, kdy se hraje o každých 10 až 100 milionů korun.
Pojišťovny uvádějí, že výdaje na inovativní léčbu rostou…
Tak vezměme si například genovou terapii. Z toho, co vidíme za čísla, jde o výdaje něco málo přes miliardu korun. Nemyslím, že by to položilo 500miliardové české zdravotnictví. Ale samozřejmě, nárůst tam je. Na druhou stranu za to dostáváme obrovské benefity v přežití a v kvalitě života, které tu dřív nebyly. Takže nejde se jen dívat na náklady, ale i na to, že jinak by tito lidé buď nepřežili, anebo by byli zcela závislí na pomoci systému nebo na svých blízkých. Což by nás také stálo spoustu peněz.
Tedy největší rezervy vidíte v tom, že systém proplácení není transparentní?
Ano. Je důležité říct, že v evropském srovnání jsme na tom totiž docela dobře. Máme nejlepší přístup k velmi drahým a inovativním terapiím v regionu. Je dobré si to uvědomit v kontextu toho, že dáváme podprůměrné peníze za zdravotnictví a léčiva v tom samozřejmě hrají spíš minoritní roli. Ze zhruba 500 miliard, se kterými pojišťovny hospodaří, to je méně než 100 miliard, které dáváme za léky. Ve většině případů to jsou běžné léky, menší část platíme za inovativní léčiva, například na onkologická onemocnění v těch „velkých indikacích“, kde je opravdu hodně pacientů.
Bohužel u takzvaných centrových léčiv nám to narůstá, protože se zkrátka všechny nové inovativní léky řadí do tohoto rozpočtu. Ale skutečně přelomových léčiv, například právě v genové a buněčné terapii, to jsou jednotky miliard. Ve výdajích to opravdu není úroveň, která by nás musela bolet a neomezoval bych jejich dostupnost, spíše pečlivě sledoval data o jejich klinických přínosech pro pacienty a podle toho vyjednával ceny.
Vzhledem k rostoucím možnostem inovativní léčby si ale možná budeme muset jako společnost říct, jestli chceme pacientům dopřát takovou léčbu, nebo ne?
Přesně tak. A mám pocit, že pokud je tam prokázaná nákladová efektivita, pokud dokážeme vyjednávat s výrobcem o ceně, je to pro společnost výhodné. Když uděláme veřejnou sbírku, například u genových terapií za 100 milionů korun, tak se potom platí plná cena, což je paradoxní. Kdyby to systémem prošlo, sjednala by se velmi výrazná sleva nebo například podmínky na vrácení, pokud lék nebude úspěšný.
Vždy nám tu ale zůstane necelých 10 procent případů žádostí, které jsou zamítnuty, tomu se žádný systém nevyhne, někdy například kvůli nepřiměřeným rizikům či malým benefitům pro pacienta.
Zaznamenala jsem při jednání s pojišťovnou, že se bojí proplácet léčbu, protože se v několika případech ukázalo, že léky byly neúčinné. A přišlo se tak za pět let o řádově půl miliardy korun. Jak se na to díváte?
Je zajímavé, že pojišťovny vůbec nesledují v takovém detailu efektivitu všeho ostatního. Například nemocniční péče téměř jistě není stoprocentní. Necháváme pacienty dlouho na lůžku, často lidé umírají úplně zbytečně kvůli komplikacím typu proleženiny nebo sepse. V tomto máme opravdu velké rezervy. Ve většině případů neefektivita nepochází od léčiv.
Druhá věc je, že pojišťovny už nyní mají nástroje, jak si toto riziko ošetřit, ale nevyužívají ho. Mohou uzavírat smlouvy, které by vycházely z výsledků léčby, a takových smluv uzavírají jednotky. A souvisí to s jejich neochotou investovat do datové digitalizace. Nechávají hodně věcí na státu, ale většinu peněz ve zdravotnictví řídí pojišťovny, ony mohou investovat stovky milionů za systémy, které by jim ušetřily miliardy.
Pak se nám tu dějí paradoxní situace, že tu máme lék, který chce vstoupit do systému a chce být předmětem třeba přísnějšího zkoumání, ale nikdo ten přísnější dohled není ochoten poskytnout. A to se nechci zastávat výrobců a distributorů léků.
Mám případ jedné pacientky, která žádala o lék z USA, který není registrovaný. Pojišťovna vyhověla až na odvolání, pět měsíců od první žádosti. Kdyby si nezařídila léky ze sbírky, možná už není naživu…
Takové případy mě hodně trápí. Problém vidím jak na straně ministerstva, tak na straně pojišťoven. Jsou dost pomalé, strašně konzervativní v tom, jak nad těmito věcmi přemýšlejí. A hlavně některé rozhodovací procesy trvají neúměrně dlouho. Rozhodně by měly pojišťovny zainvestovat do rozhodovacích procesů, většího ztransparentnění. To je něco, co každá firma musí dělat a není důvod, aby to nedělalo ministerstvo.
Byť neznám detaily těchto případů, musíme pojmenovat problém. Není v pořádku, že stát vede lidi k těmto zoufalým scénářům. A je to jeho selhání. Pokud však nastavíme řízení transparentně, bude více postaveno na datech. Přesto některá rozhodnutí budou negativní, což je zdrcující pro každého člověka, který takové rozhodnutí dostane, ale my musíme počítat s tím, že takové procento lidí tu vždy bude. Na mnoho tisíc nemocí totiž stále neexistuje efektivní a bezpečná terapie.
Chybí tedy i jednotná kritéria?
Pojišťovny se velmi rády pohybují v zákonném rámci, ale že by proaktivně navrhovaly změny, proaktivně přemýšlely nad tím, co je potřeba zlepšit, to moc nedělají. A pak je tu určitý cynismus. Zkrátka lidé, kteří by dřív zemřeli v 65 letech na infarkt, žijí dalších 15, 20 let s chronickým onemocněním, což jsou pro systém náklady. Takže nehledě na to, jak budou procesy transparentní, rychlé a přívětivé pro pacienta, vždy to povede k dlouhodobě vyšším nákladům. Prostě budeme najednou schopni léčit lidi, kteří by dřív zemřeli.
Ale je třeba se dívat například na nemocniční péči, máme tu sedm až 12 tisíc lůžek v nemocnicích, které jsou neobsazené průměrně každý den, a kdyby neexistovaly nebo byly transformovány na jiná lůžka, tak by se uvolnily obrovské personální, finanční kapacity. Tedy za stejné peníze bychom mohli dostat více muziky.
To vypadá, že se systém snaží ušetřit v tuto chvíli hlavně na pacientech?
Určitě se to odráží na pacientech a vychází to i z toho, že máme velmi rigidní procesy nastavování úhradové vyhlášky, indexace z minulého období, která vede k tomu, že právě v segmentech, které spíš historicky neexistovaly, prostředky nestačí. A pak se dělají úkony „ze zvyku“, které nejsou efektivní. A na to doplácí pacienti, ale i zdravotníci, slouží přesčasy v nemocnicích, které mají někdy zbytečný počet oddělení a lůžek.
Jakou roli v tom bude hrát fakt, že jako populace stárneme?
Během dvaceti let nám přibude skoro milion seniorů. A ti budou potřebovat léky na demence, obezitu a diabetes. Bude daleko větší poptávka po péči. Teď žijeme ten luxus, že řešíme stovky milionů korun, ale za pár let budeme řešit desítky a stovky miliard korun. Systém jako takový vlastně nikdo strategicky neřídí. A jediné řízení je takové, aby tady nikdo moc nekřičel a nešel do ulic. Takže se tu jen neustále balancují politické tlaky, než aby se sledovala kvalita, efektivita napříč celým systémem. A to je neudržitelné.
Pojišťovnám bych doporučil ztransparentnit a zrychlit procesy a státu, aby posílil analytické kapacity a měřil bezpečí, kvalitu, efektivitu napříč systémem, nejen u léčiv. Jinak bude diskuze vždy o tom, který ředitel nemocnice něco chce, nebo nechce a ve výsledku vidíme, že se řadu let nepřipravujeme na stárnutí populace. A prostor se nám bude zužovat a bohužel na to doplatí ti nejvíce zranitelní. A my budeme možná sledovat první generaci v historii naší země, která bude žít kratší život nebo v horší kvalitě. To je něco, co málokdo z nás chce.
