Článek
V rozhovoru pro Seznam Zprávy popisuje aktuální covidovou situaci i výhled na podzim ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislav Dušek.
Než se dostaneme k výhledu na podzim, jaká je aktuálně přesná covidová situace v Česku?
Jenom v kostce, týdenní počet nákaz je dlouhodobě mezi 10 až 13 na 100 tisíc obyvatel, což je velmi dobré. Víme přesně, kde se nákazy šíří. Jde převážně o mladší ročníky, ve většině (70 až 80 %) neočkovaní a s velmi mírným průběhem nemoci, a to i u nakažených seniorů, kteří byli naočkovaní. Ale takové případy jsou diagnostikovány v jednotkách denně. Relativní pozitivita testů se pohybuje kolem jednoho až dvou procent, což je velmi bezpečná hodnota. Máme také velmi nízký počet symptomatických jedinců. Jde ovšem o data popisná, samozřejmě se do nich podstatně promítá efekt letního období. Proto je velmi pravděpodobné, že na podzim k nárůstu pozitivních případů dojde. Zásadní otázky, které od sebe odlišují různé scénáře, jsou, jaký to bude mít zdravotní dopad na zranitelnou populaci a jaká bude skutečná nemocnost.
Předpokládáme tři potenciální scénáře vývoje, samozřejmě založené na určitých předpokladech, nikdo nemá křišťálovou kouli. Základním třídicím faktorem je dosažená proočkovanost populace. Neoptimističtější scénář, podle kterého se zatím situace vyvíjí, předpokládá trvalý ochranný efekt vakcinace u zranitelných lidí, kteří již jsou očkováni, dále relativně slabý potenciál viru prolamovat ochranu očkování. Tento scénář také předpokládá, že se na začátku září ještě mnoho dalších mladých lidí nechá naočkovat. Já jsem v tomto optimistou, myslím si, že v létě mají mladí lidé legitimně řadu aktivit a jiných starostí a s nástupem do škol a do zaměstnání ještě naroste počet naočkovaných lidí ve věku 35 let a méně.
Jak velký je pomyslný polštář lidí, kteří se ještě chtějí naočkovat?
Já nemám přímo na starosti logistiku a plánování očkování, ale z dat vidím, že zájem stále trvá. K 23. srpnu vidím v databází přes 230 000 registraci, 120 000 lidí s rezervací a tedy doufám, že zájem nekončí a v září se ještě zvedne. Počítám-li i zadané registrace a rezervace, jsme velmi blízko dosažení 70% proočkovanosti, a proto se v predikcích spíše kloním k těm lepším scénářům.
Proč je důležité před podzimem naočkovat právě mladé lidi mezi pětadvaceti a pětatřiceti lety?
To jsou lidé, kteří chodí pravidelně do práce, a tam dojde také k šíření nákazy, protože v létě je režim v práci daný dovolenými, lidé se střídají na dovolených, potom na začátku září kontakty velmi zesílí. Mezi dospělými ve věku 25 až 35 let je hodně rodičů velmi malých dětí, které budou chodit do školy, mateřské školy, a nebudou očkovány. Zde opět hrozí potenciál převážně bezpříznakového šíření nákazy a potom následně se může nakazit senior nebo zranitelný člověk. Takže proočkování této populace mladších lidí středního věku, když to takhle řeknu, je jeden z velmi důležitých zámků, které ještě musíme zamknout. Velmi bych si tedy dovolil tyto lidi poprosit, aby se na konci léta, na začátku září naočkovali, pokud jim v tom nebrání zdravotní stav.
Jestli to chápeme správně, vy byste apeloval i na školáky a na studenty, aby se, než nastoupí do školy, šli naočkovat?
Já bych poprosil, opravdu velmi silně, mladé lidi, nejenom školáky, aby se opravdu šli naočkovat, pokud jim v tom nebrání nějaká vážná zdravotní komplikace. Oni sami tím získají svobodu, protože to pravidelné testování není žádný hezký zážitek a po dvou dávkách očkování se toho zbavíte. Hlavně tím významným způsobem přispějí k tomu, aby se zavřela pomyslná brána šíření nákazy. A já tím nemyslím jenom školáky, tedy 12 až 15 let, jak jste řekl, ale prosím i lidi ve věku 25 až 35 let, kde proočkovanost populace je zatím relativně nízká. Tedy zhruba 50 procent této věkové kategorie je po 1. dávce a cca 40 % má očkování ukončené. Ani to není zanedbatelné, ale ideální by bylo i tady dosáhnout hranici sedmdesáti a více procent.
Jak tedy bude vypadat epidemie koronaviru na podzim?
Nevyhnutelně na podzim dojde k nárůstu počtu nových případů covidu-19. Nemáme stoprocentní naočkovanost populace, nejsme chráněni natolik, abychom mohli předpokládat opak. Je to běžný trend respiračních nákaz. Ostatně to vidíme i v zemích, které jsou s námi velmi dobře srovnatelné, jako Rakousko nebo Německo. Je však dobré zdůraznit, že do září vplouváme s velmi dobrými čísly, lepšími než minulý rok. A s nástupem do škol a do zaměstnání ještě naroste počet naočkovaných lidí ve věku 35 let a méně.
Říkal jste, že jsme velmi blízko dosažení 70% proočkovanosti, a proto se v predikcích spíše kloníte k těm lepším scénářům. A co ten nejhorší scénář, jak by mohl vypadat?
Ten nejrizikovější scénář předpokládá nejenom to, že dojde k nějakému většímu nárůstu nových případů, ale také, že nová varianta bude mít poměrně vysoký potenciál prolomit vakcinaci, až 20 až 30 procent, případně by došlo i k vyčerpání ochrany u lidí, kteří byli očkovaní v lednu nebo únoru. Samozřejmě všechny testovací nebo trasovací kapacity se chystají spíše na to velké riziko, to je jistě správné. Nicméně všechna data, která teď máme, ukazují velmi optimisticky na ten realističtější a optimističtější vývoj. Ostatně to všichni vidíme na denních statistikách, že vývoj takový opravdu je. Velmi dobré také je, že všechna data ukazují, že očkování opravdu funguje, i když už i v naší populaci dominuje nakažlivá varianta viru delta, podle dat Státního zdravotního ústavu až z 95 %. Právě díky očkování všechny modely ukazují, že zásah na nemocnice bude na podzim mírnější, než tomu bylo loni.
Vy jste už tak trochu nakousl kapacity testování a trasování. Jsou ale připraveny nemocnice, technicky i personálně, na vlnu podobnou té z jara?
Nemocnice jsou připraveny v tom smyslu, že jsme celou dobu udrželi a držíme plně aktivní síť krajských koordinátorů intenzivní péče i nastavení povinností pracovišť intenzivní péče při případném zvednutí epidemie. Je udržen v chodu Národní dispečink intenzivní péče, takže se denně reportují čísla o každé jednotlivé hospitalizaci, proto máme dobrou představu o tom, jak vypadá vývoj těžkých případů. Celá infrastruktura je připravena okamžitě naběhnout do režimu, který byl na podzim nebo na jaře. Infrastruktura je aktivní, včetně sítě krajských nemocnic, reporting dat nikdo nevypnul a stále je všechno připraveno a snad máme svědomí čisté. Kapacita celého systému je velmi robustní, 4 až 5 tisíc lůžek intenzivní péče. To ale již doufám nebude třeba a nedojde k omezení běžné a elektivní lékařské péče. Všechny současné trendy a vývoj ukazatelů potvrzuje, že atak na nemocnice nebude na podzim v síle, která byla minulý rok nebo na počátku roku 2021. Zejména díky očkování, které brání těžkému průběhu nemoci.
Nyní máme obsazeno z důvodu covidu-19 pouze 0,4 % dostupné kapacity intenzivní péče. Podle dat z minulých měsíců vidíme, že až obsazenost vyšší než 20 až 30 % začíná v některých regionech omezovat provoz nemocnic.
Když se podíváme na aktuální čísla, z poslední zprávy vyplývají regionální rozdíly ve výskytu nákazy. Nákaza se také přesunula ze západu Čech do Prahy a do jižních Čech. Naopak ve východních Čechách nebo na Moravě se téměř nevyskytuje. Dá se z toho vyvodit, že například tam, kde je teď méně případů, jich bude přibývat? Nebo to má více důvodů? Například, že v jižních Čechách je více pendlerů, kteří se testují a jsou třeba asymptomatičtí?
Těch faktorů je hodně, v podstatě jste je téměř všechny řekli. Výjimečná pozice Prahy je vysvětlitelná nejlépe: velmi hustá populace, městská hromadná doprava, metro, velké množství interakcí v populaci v průběhu dne, během třeba běžné cesty do práce. Je tady i intenzivní styl života a také do Prahy dojíždí mnoho lidí za prací, to vše napomáhá šíření respirační nemoci. Plus v Praze je i velké riziko importů, vliv turismu. Co se týče jiných krajů, jižní Čechy, Karlovarský kraj a jiné, tam určitě svou roli hraje relativně velký podíl pracovníků ze zahraničí. A teď jak je nálož viru relativně nízká, svou roli hraje i to, když se objeví lokální klastr, epidemická událost, což je běžné. Například dva nebo tři více nakažené tábory vám opticky zvednou počty nakažených, ale jen dočasně.
Je zde velký rozdíl od jara, kde rozdíly mezi regiony byly opravdu dramatické, řádové. Tehdy bylo i na mapě jasně vidět, že ze západu se šíří varianta viru, která ještě na východní část země nedorazila, zatímco západní regiony byly extrémně zasaženy. Současné rozdíly, když odmyslíme Prahu, zas tak úplně dramatické nejsou. Pokud například registrujeme v nějakém regionu 13,3 záchytu na sto tisíc za týden a v jiném 10,5, tak to sice na mapě udělá trochu jinou barvičku, ale nejsou to dramatické rozdíly. Děláme pravidelně mapy šíření, i vy je někdy publikujete z otevřených dat, a na nich je vidět, že ve všech krajích se nyní nákaza šíří zejména v populaci mladých lidí, typicky ve věku 16 až 30 let. Zatímco v přepočtu na celou populaci registrujeme zhruba 12 případů na 100 tisíc obyvatel za týden, v těchto věkových skupinách se v regionech zátěž pohybuje v intervalu 30 až 100.
A mohou za to třeba ty zmíněné tábory?
Také, ale ve spektru hlášených ohnisek je hodně rozdílných událostí - jsou tam podniky, rodinné oslavy a podobně. Je to tak, jak to bylo minulé léto. V té celkové velmi nízké zátěži stačí kumulace několika takových událostí na region a ukazatele celého kraje to zvedne nahoru, následně to ovšem zase klesne. Všimněte si, že v žádném z regionů, ani v Praze, nákaza teď kontinuálně nekontrolovatelně neroste. Vždy hodnoty narostou, oscilují na nové hladině a poté dojde k poklesu. Jde jistě mimo jiné i o efekt úspěšného trasování a včasného podchycení ohnisek nákazy. A opět zdůrazním očkování - v populaci ubývá citlivých kontaktů pro snadné šíření viru. Nicméně hodnoty nám stále ukazují, že koronavirus nezmizel, stále se v populaci podprahově šíří. Toto léto se naštěstí nestalo žádné OKD a do září vstupujeme s velmi pozitivními čísly.
A co ty okresy, které byly na jaře na tom nejhůře? Umíte už teď říct, jestli jsou na tom lépe, nebo hůř?
Pokud jste překonali covid a jste zdraví, dá se očekávat, že budete imunní. Podle toho bychom mohli říct, že ty regiony, které na tom byly toto jaro nejhůře, jako Karlovarský kraj, Královéhradecký kraj, střed Plzeňska a podobně, pokud si dobře uvědomuju mapu, tak budou nyní více chráněny. Víceméně to platí, v těchto regionech jsou nyní zachytávány jednotky případů.
Děláme dostatek testů?
Nesledují určitě všechny statistiky, ale dle dat ECDC jsme v počtu testů v první desítce srovnávaných zemí, tady to není rozhodně špatné. U testů nás nyní zajímá zejména jejich relativní pozitivita a ta letos v létě nepřekročila dlouhodobě tříprocentní hodnotu, což v porovnání s loňským létem je výrazný rozdíl, proto mne vede k optimismu. Zásadní jsou zejména indikované testy, protože ty testy preventivní jsou náhodné nebo pseudonáhodné, je to určitá selektovaná populace. Jsou samozřejmě důležité, napomáhají odhalit asymptomatické případy, ale pro úvahy nad riziky vývoje jsou důležité indikované testy. Jde většinou o PCR testy a tyto jsou indikované z klinických, diagnostických nebo epidemiologických důvodů.
Pokud by relativní pozitivita těchto testů začala významně růst, byl by to silný varovný signál, zejména v populaci starších a zranitelných lidí. Rovněž nárůst počtu nebo podílu symptomatických případů. To by znamenalo, že se něco děje.
Jsou podle vás nastavená opatření, zejména testování lidí, od září dobře?
Nejsem odpůrcem těch opatření. Třeba to pravidelné screeningové testování dětí ve školách si myslím, že je faktor, který významným způsobem napomůže, aby školy zůstaly otevřené.
V rizikových kategoriích je stále ještě přibližně 100 tisíc lidí, kteří s termínem čekají na očkování. Přes léto se toto číslo témeř nepohnulo. Čím to je?
Nechtěli jsme to měnit, ta čísla tam opravdu jsou celé léto. V drtivé většině jsou to registrace nahlášené praktickými lékaři. Já neřídím logistiku očkování a neřídím logistiku testování, pouze přebírám data, která mi dávají kolegové, a tito se tomuto problému opravdu věnují. Zřejmě řada ordinací nahrála k očkování celé kartotéky svých seniorních klientů a ti lidé buďto neměli vůbec zájem o očkování, nebo z nějakého důvodu očkovaní být nemohli, ale jsou tam nahraní.
Celé léto se to Centrální řídící tým snaží řešit, takže dokonce obvolávají ordinace praktiků, komunikují s nimi. Víc o tom teď nevím. Vím, že to číslo se snižuje, řada praktických lékařů to nějak koriguje. Zřejmě se blíží chvíle, kdy bude potřeba to udělat nějak hromadně, protože je to nesmyslné. V dnešní době lidé 65+ na kterémkoliv očkovacím místě, v kterékoliv nemocnici, okamžitě dostanou očkování, pokud projeví zájem. Nemluvě o člověku 70+. Ty dlouhodobé registrace bez termínu nejsou reálné, vakcín je dostatek.
Ladislav Dušek.
Jak vám to komplikuje práci se statistikou očkování?
Vůbec. Protože vidíme, že ten člověk prostě není očkován, a to je fakt. Že zůstává dva nebo tři měsíce v registraci, dává nulovou pravděpodobnost, že vážně čeká ve frontě. V populačním hodnocení tedy tento fakt nijak nenarušuje důležité odhady, například počtu nenaočkovaných seniorů, u kterých nemáme záznam o prodělání nemoci. Tito lidé mohou být primárně citliví k nákaze, mohou být zranitelní. Aktuálně jich ve věkové kategorii 60+ registrujeme v celé ČR cca 400–440 tisíc.
Odhady počtu lidí, kteří už se s covidem setkali, se liší o celé miliony. Vědci z centra Recetox při Masarykově univerzitě v Brně například odhadují, že nemoc v Česku mělo čtyři až čtyři a půl milionu lidí. Proč nemáme aktuální data o promořenosti obyvatelstva?
Jako ÚZIS jsme se na jaře v období, kdy všechno bylo ve stavu zrodu, pokusili v maximální možné míře napomoci organizovat jednorázové populační sledování. Nemyslím si, že to bylo všechno stoprocentní, bylo to velmi narychlo. Poučení je velmi jednoduché: Není to otázka na ÚZIS. ÚZIS by v této zemi neměl organizovat séroprevalenční studie a séroprevalenční šetření. To je primárně v gesci Státního zdravotního ústavu, tak to bylo rozhodnuto v pozdním jaře 2020 i vedením ministerstva. My jsme analytici dat, kteří samozřejmě mohou napomoci analýze dat. Svou pomoc nabízejí i profesionální statistici, vědci Karlovy univerzity. Částečně jsme hodnocením napomohli i zmiňované observační studii z Brna, nicméně i zde jde o průřezové šetření určité skupiny respondentů, není to populační reprezentativní model. Skutečně udržitelný a plně reprezentativní sentinel napříč populací, pravidelné séroprevalenční šetření, musí garantovat Státní zdravotní ústav.
Vzniká něco aktuálního?
Nyní pod gescí řady expertů vznikají, a už byla i schválená, jednorázová séroprevalenční šetření, která by měla proběhnout v září. Je zapojen Státní zdravotní ústav a významná klinická pracoviště, ale není to primární odborná zodpovědnost ÚZISu. Při organizaci a vývoji celého obrovského informačního systému pro sledování epidemie a očkování na to ani nemáme kapacity.
Na SZÚ by měla vzniknout i strategie séroprevalenčních šetření jako takových, to znamená pravidelných, nikoliv ad hoc, plně reprezentativních šetření zaměřených nejen na covid-19. Měl jsem k tomu i kritickou diskuzi s kolegy statistiky z Karlovy univerzity a mají v tomto pravdu, že by se to mělo reprezentativně nastavit a rutinně dělat.
Bylo by to potřebné? Stáli byste o to?
Ano, ano, ano. Je to potřeba. Patří to do Evropy, je to i v doporučení WHO, ECDC, řady mezinárodních uskupení. Ta data by samozřejmě nebyla samospásná a nenahradí běžný režim sběru dat a sledování epidemií, ale jsou významným zpřesňujícím faktorem pro predikci. Něco hezkého na závěr: Už se to i děje. Nová paní ředitelka SZÚ již v tomto směru koná významné kroky a chystá se to opravdu nastartovat.
Všechny modely, které dobře sedly do predikcí, poměrně jasně ukazovaly, že nákaza přešla přes dvakrát až třikrát více lidí, než byli diagnostikováni. Nejsem schopen uvést přesné číslo, ale do modelů zadáváme koeficient 2 až 2,5. Ale nejde z toho automaticky vyvozovat, že jsou ti lidé chráněni. Byl jste, řekněme, nakažen v létě minulého roku, jinou variantou viru, měl jste asymptomatický průběh, ani jste si toho nevšiml, nízká virová nálož… Vůbec to nemuselo vést k tomu, že jste dlouhodobě chráněn. Zvlášť jste-li třeba ve velmi pokročilém věku a nemocný, tak to nemuselo mít ochranný efekt. Není rovnítko mezi jakýmkoli proděláním nemoci a dlouhodobou ochranou, to by se muselo velmi zásadním způsobem prověřovat. Je to složitá rovnice.
Bylo by tedy namístě dělat testy na protilátky? Stáli byste o informace, kolik lidí má jaké množství protilátek v těle?
Já nejsem imunolog a nemohu se k tomu vyjadřovat, nicméně z hlediska modelování vývoje nás to v tuto chvíli neposune. Nikde to v mezinárodních statistikách není používáno jako nosná dimenze hodnocení vývoje, pokud vím, určité testování nyní z okolních zemí provádí pouze Rakousko. Také by trvalo nějaký čas, než by se taková data získala. A podzim je již za dveřmi. Jak to sleduji jako laik, tak už jen o té hladině protilátek se vedou zásadní debaty. Přítomnost protilátek neznamená nutně ochranu, je tam ještě další složka imunity. A naopak nepřítomnost nebo nízká hladina protilátek nemusí nutně znamenat, že nejste chráněn. To je ale na jinou debatu s jinými experty. Mám pocit, že v tuto chvíli se mezi sebou přou různé argumenty. Jakmile tato odborná diskuze dospěje k nějakému konsenzu, jistě se objeví nová data a budeme s nimi pracovat. Ale není to můj obor a nemohu se k tomu vyjadřovat.
Máte podobná data pro reinfekce? Například jakým způsobem přibývají společně s tím, jak roste doba od první nákazy?
Ano, stále opakované nákazy registrujeme, vznikají. Týdně je takto evidováno cca 50 reinfekcí. Ale reinfekce jsou velice obtížný ukazatel, který se těžko interpretuje při běžném monitoringu populace. Abyste zachytil reinfekci, musí se stát mnoho dílčích kroků. Musíte se nakazit, musíte být testován, musíte se znovu nakazit, musíte být znovu pozitivně testován i při druhé nákaze. Je tam několik pravděpodobností, které mohou zachycení reinfekcí hodně narušit. Navíc teď máme populační prevalenci aktivních nákaz ve zlomcích procenta, je velmi nízká virová nálož. Tím také významným způsobem klesá pravděpodobnost reinfekcí. Takže je to parametr, ze kterého při běžném provozu nelze vyvozovat žádné bombastické závěry. Něco jiného jsou ovšem na reinfekce zaměřené cílené vědecké studie.
Jaká data máte k dlouhodobým účinkům vakcín? Vidíte z nich, že třeba lidé, kteří se naočkovali v lednu nebo v únoru, budou někdy potřebovat třetí dávku?
Nemám právo se vyjadřovat k protilátkám, třetím dávkám a podobně, to je úplně mimo můj obor. Co je podstatné: Zatím nevidíme žádnou kumulaci nákaz u lidí, kteří byli očkováni jako první. Pouze cca 15–20% z pacientů nově zachycených s nákazou po očkování za poslední 2 měsíce bylo očkováno v lednu a únoru 2021. Zatím tedy nevidíme, že by třeba mezi těžce nemocnými přibývali lidé očkovaní v lednu, to se neděje. Je to ale důležité a sledujeme to, na podzim se to může změnit.
Určitě ale sledujete, co se děje třeba v Izraeli. Tam očkovali dřív a rychleji než jinde, a nakažených znovu přibývá.
Tady jsme ale ve státě, který má nyní velmi nízkou virovou nálož. Nezbývá než vyslovit přání, aby se nám tento trend neobjevil na podzim. Zatím ho opravdu nevidím. Raději mám srovnání se státy, kde vidím podobný přístup v protiepidemických opatřeních i v testovací strategii. To je Německo, Rakousko a tak dále. Izrael je přeci jenom jiná společnost, takže si to netroufám soudit. Zatím u nás tento trend nevidíme, i když pravda, máme letní období, nízkou virovou nálož.
Jaký model, faktor nebo ukazatel by ÚZIS ještě rád sledoval, aby lépe předvídal situaci?
Z těch základních epidemických ukazatelů žádný, snad sledujeme všechny již od jara či léta 2020. Určitě velice fandím SZÚ, aby byla na podzim aktivizována plošná séroprevalenční šetření. Nejenom na covid, ale na respirační nemoci obecně, třeba na chřipku.
Naším významným úkolem je nyní celý ten neskutečný informační systém, který se kolem covidu ve spolupráci s Armádou ČR a NAKIT vybudoval, udržet a také připravit k zachování pro případné aktivace a použití v budoucnosti. Jde zejména o nástroje sledování v reálném čase, kdy od testu přes trasování až po průběh nemoci máme téměř 100% pokrytí systému. Nemluvě o očkování. Musíme vše řádně metodicky popsat a připravit, aby to bylo, jak já někdy říkám, „zaparkované“ pro případ nějaké další epidemie. Rovněž bude přínosem využít nové funkční nástroje pro sledování jiných nemocí, to má svůj potenciál. Třeba hlášení a centralizace výsledků z laboratoří v reálném čase může být velmi prospěšné v řadě jiných oblastí.
