Biochemik: Očkování vir nezastaví. Těžký průběh čeká i čtyřicátníky

Ve Výzvě odpovídal biochemik Jan Trnka, který je přednostou Ústavu biochemie při 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy a vedoucím Katedry biomedicínských oborů.

V čem jste se vy o koronaviru nejvíc spletl?

Jako spousta lidí jsem si myslel, že to nebude zdaleka tak závažná infekce a tak velká pandemie. To asi byla největší chyba, no a myslím si, že ji udělalo docela hodně lidí. Bohužel někteří se z ní úplně nepoučili, třeba i dodnes.

Do Česka teď vpadla varianta delta. Jsme na ni připraveni?

Nejsme připraveni tak, jak bychom připraveni být mohli. Pořád není míra proočkovanosti v populaci dostatečně vysoká. To je asi to nejhlavnější. Druhá věc je, že kapacita kvalitních testů, zejména PCR, není po více než roce pandemie dostatečná velká. Koneckonců jsme to slyšeli i od ministra školství, který teď nedávno napsal, že kapacita není dost velká na to, aby se v září proočkovala celá školní populace. Na druhou stranu přece jenom velká část, zejména těch nejvyšších věkových skupin, čili těch, u nichž je nejvyšší riziko hospitalizace a případně úmrtí, je proočkovaná poměrně slušně.

Ve věkové kategorii 60 a více let pořád není naočkovaných nějakých 660 tisíc lidí. Vidíte kolem sebe nějaké horečné přípravy, které by nasvědčovaly tomu, že je tu varianta delta?

To nevidím a rád bych viděl, kdyby se něco takového dělo. Dokonce komunikace z Ministerstva zdravotnictví byla ve smyslu, že situaci sledují a v případě, že by se objevily nějaké varovné známky, začnou něco dělat. Myslím, že varovné známky tady absolutně jsou, nejenom v těch zemích, kde už delta varianta převládla a vzplanula tam další poměrně velká vlna, ale už i u nás. Protože počty případů se začínají zvedat i zde.

A co jsou ty varovné signály?

Je jich více. Jeden z nich je určitě nárůst případů, zatím to začíná v Praze. Ale koneckonců u těch předchozích vln to také začínalo v Praze. Druhé varování je, že v těch sekvenovaných vzorcích je už procento delta varianty poměrně vysoké, kolem 30 procent. Z toho přímo nelze vyvozovat, že by 30 procent nemocných u nás mělo delta variantu, protože výběr vzorků není náhodný a nezabírá celou republiku. Ale ten poměr vzrůstá.

Takže žádný podzim, další vlna je tu už teď?

Myslím si, že se na tu další vlnu zakládá. Problém exponenciálního růstu je, že dlouho vypadá jako rovná linka, a pak najednou vystřelí nahoru. A už jsme na začátku exponenciály.

A kdy vystřelí?

To bude hodně záležet na tom, jakým způsobem se proti tomu budeme bránit. Jestli bude pokračovat rozvolňování a budou se ještě třeba nějaká opatření zmírňovat, což se v tuhle chvíli nezdá, aspoň podle komunikace ministerstva. Nebo naopak, pokud se začnou některé věci zpřísňovat. Pokud by se začaly zpřísňovat, a to zejména sledování nebo testování lidí, kteří přijíždí ze zahraničí, z dovolených, a zároveň omezení třeba těch úplně největších akcí, kde by se znova zavedly respirátory, pak by se podařilo další vlnu zmírnit a oddálit. Pokud ta zpřísnění nepřijdou, tak je opravdu možné, že už třeba koncem léta dojde k poměrně velkým počtům nových případů a případně i těch těžkých a úmrtí.

Na čem teď nejvíc záleží?

Na tom, co bude dělat ministr zdravotnictví a vláda. Například v Rakousku, kde jsou ta opatření velmi podobná jako u nás, tak tam se dodržují, na rozdíl od nás. Moji přátelé, kteří byli ve Vídni na výletě, tak je třeba třikrát denně někdo požádal, aby ukázali, že jsou očkovaní nebo testovaní. Tady se mi ještě nikdy nestalo, že by mě o to kdekoliv kdokoliv požádal, třeba v restauracích, v kině… nikdy.

Podle biochemika Jana Konvalinky jsme deltu, jak řekl Českému rozhlasu, pustili do Česka příliš brzo. Na hranicích jsme podle něj dost nekontrolovali lidi z rizikových zemí. Na druhou stranu epidemiolog Jiří Beran řekl Seznam Zprávám, že z výzkumu z Velké Británie jednoznačně vyplývá, že kontrola lidí při cestování nemá žádný význam pro šíření viru. Co myslíte vy?

Já hluboce nesouhlasím s profesorem Beranem. Naopak souhlasím s profesorem Konvalinkou. Pravda je, že by se nám pravděpodobně nepodařilo delta variantu úplně udržet mimo Českou republiku, to je při současném propojeném světě a cestování asi nemožné. Ale určitě jsme mohli oddálit okamžik, kdy přišla. Anebo zpomalit ten import, který by potom umožnil, že by se delta varianta nezačala tak rychle šířit komunitně, ale že bychom měli třeba jenom ty malé importy, které by se dařilo potom zachytit.

Vnímáte jako biochemik deltu jako strašák?

V jistém smyslu určitě ano. Je podstatně nakažlivější než alfa varianta, kterou teď tady máme dominantně, a ta sama byla podstatně nakažlivější než ta, která způsobila podzimní vlnu. Takže teď už se bavíme o viru, který je možná až třikrát nakažlivější než varianta, která způsobila tu podzimní vlnu. Podle dostupných dat je tam i vyšší riziko hospitalizace a těžkého průběhu, zhruba dvakrát, dvaapůlkrát.

Na druhou stranu jsme z velké části naočkovaní…

Nepochybně. A to je samozřejmě ta dobrá zpráva, ale máme tady virus, který je agresivnější a který je nakažlivější. A to bude znamenat, vzhledem k tomu, že nemáme proočkováno 100 procent populace, nárůst i těch těžkých případů a případně úmrtí. Ten nárůst, samozřejmě, bude podstatně menší než v těch předchozích vlnách, ale neznamená to, že tahle vlna už bude mírná a že se vůbec nic nestane. Ve Velké Británii už začíná narůstat počet hospitalizovaných. Zatím jsou to relativně malá čísla, ale je velmi pravděpodobné, že to půjde nahoru.

Evropské středisko pro kontrolu a prevenci nemocí upozornilo, že varianta delta bude do konce srpna v Evropské unii představovat 90 procent nových případů nákazy. Darwinova teorie v praxi?

Dá se říct, že to bylo nějakým způsobem logické, to znamená, že jakmile se ta varianta objevila, tak bylo vysoce pravděpodobné, že převládne. Teď to tedy i podle předpovědí ECDC vypadá, že to bude do konce srpna pro celou Evropskou unii, jak to bude u nás, nedokážeme říct, protože nemáme dobrá data.

Počet provedených testů ve srovnání s jarními měsíci dramaticky klesl. Ve středu laboratoře provedly nějakých 4,5 tisíce testů. Zároveň od 1. července není testování ve firmách povinné. Jak bychom podle vás měli v současné situaci přistupovat k testování?

Aby se to opravdu vymáhalo, že člověk test má. Pak je samozřejmě motivace udělat si ten test, a udělat si třeba i kvalitní test, trochu jiná. Ta druhá věc je, myslím si, že celá ta otázka antigenních testů, zejména samoprováděných antigenních testů, je prostě extrémně problematická. Z hlediska detekce viru je to úplně slepá ulička. Ve velmi rozvinuté epidemii to mohlo mít nějaký pozitivní vliv a možná i mělo, ale v tuto chvíli si myslím, že by opravdu bylo potřeba přejít na přesnější PCR testy. Nepotřebujeme nutně sekvenaci k tomu, abychom poznali, jestli je to delta varianta nebo alfa varianta, ale můžeme použít pozměněnou PCR metodu, která je mnohem rychlejší, je méně náročná a můžeme ty dvě varianty odlišit.

A ta se už používá v praxi?

Velmi málo. Je dražší.

Při návratu z dovolených byste byl pro povinný PCR, nebo by stačil antigen?

Já bych určitě byl pro povinný PCR. Ty peníze, které se investují do kvalitního přesného testu, se nám bohatě vrátí, když nebudou potřeba dělat velká opatření – třeba na podzim.

Čechů je plně naočkovaných 30 procent, každý 4. muž a každá 3. žena. Jak silný štít proti viru to už teď je?

Celkově je to málo. Ale v těch nejvyšších věkových kategoriích, nejrizikovějších, řekněme 60+, je proočkovanost podstatně větší. Tam se pohybujeme někde kolem 75, 80 procent, jestli se nemýlím, 1. dávkou. A to je z hlediska těžkých průběhů, naplnění nemocnic, úmrtí, řekl bych, to nejdůležitější. Ale, celkově, zejména pokud se bavíme o nějaké té kolektivní imunitě, tak té se ani neblížíme, zpomalení viru bude spíše malé, ne nulové, ale bude spíše malé. Co nepochybně uvidíme, je přesun nebo relativní přesun těžkých průběhů do středních věkových kategoriích a mladších věkových kategorií. To uvidíme možná koncem léta, začátkem podzimu.

Naroste tedy počet nemocných ve věkové kategorii třeba 40 až 50 let?

Přesně tak. Je to tedy relativní počet. Absolutní počty budou, doufejme, pokud se nestane něco neočekávaného, nižší než v těch předchozích vlnách, ale relativně více hospitalizovaných bude ve středních a nižších věkových kategoriích.

Divácký dotaz: Očkovat těhotné, nebo ne? Moje dcera je v 3. trimestru.

Většina celosvětových organizací zdravotnických a dokonce i naše česká odborná společnost dala doporučení, aby se těhotné ženy očkovaly. Protože u velké části z nich to riziko, které je spojené s infekcí covidu, je větší než u běžné populace. Doporučení očkovat je celkem explicitní, tedy zejména po 12. týdnu, aby se raný vývoj dítěte nenarušil.

Další divačka se ptá: Je na očkování a kojení už více studií? Přenesou se protilátky do mléka a pak na kojence?

Dat je mnohem více, protože v mnoha zemích se kojící nebo těhotné ženy očkovaly, byť to bylo vlastně dříve, než to bylo třeba schváleno. Data o bezpečnosti už přece jenom nějaká jsou a jsou poměrně pozitivní. Co se týče přesunu protilátek nebo prostupu protilátek do mléka, neviděl jsem studie, ale vzhledem k tomu, že to takhle funguje u všech jiných typů očkování a jiných typů protilátek, tak je vysoce pravděpodobné, že očkovaná kojící matka ochrání částečně i svoje dítě.

Vy stojíte za očkováním dětí proti koronaviru. Jaký je váš hlavní argument?

Pokud se chceme dostat do situace kolektivní imunity, tak tam to bez očkování dětí prostě není možné, to se nestane.

Všech dětí, nebo dětí nad 12 let?

Co nejvíce dětí. Když se u delta varianty pohybujeme nad 80procentní hranicí, kterou musíme překonat, tak to bez očkování dětí prostě nepůjde. Můj druhý argument je, že i když riziko těžkého průběhu covidu je u dětí samozřejmě výrazně menší než u starších lidí, tak rozhodně není nulové. Je popsán i postcovidový syndrom, dlouhodobější následky jsou také závažné. Není to tak, že by u dětí bylo riziko nula.

Není to ale jenom opravdu promile případů?

To je, nepochybně. To riziko je výrazně, mnohonásobně menší než u dospělých lidí, ale není nulové. Rodiče by si ale měli říct, jestli chtějí podstoupit tohle riziko a nechat děti nakazit a případně třeba od nich nechat nakazit ještě další členy rodiny nebo známé, anebo jestli raději podstoupit to mnohonásobně nižší riziko, které je spojené s očkováním, a tady tomu riziku se vyhnou.

Vy jste zmiňoval, že pokud tedy nebudou očkované všechny skupiny, tak virus logicky začne pronikat do těch nenaočkovaných skupin a v té souvislosti se mluví o tom, že by virus mohl prolomit očkování. Co to vlastně znamená?

To je zase otázka na ty možné mutace, které by vznikaly. Protože dokud máme populaci, která může být nakažena, tak to je rezervoár, ve kterém můžou vznikat mutace. Já už jsem zmínil, že pravděpodobnost, že by vznikl virus, na který by absolutně žádné očkování nezabíralo, je nepravděpodobné. V biologii není ale nic nemožné, ale je to nepravděpodobné, vzhledem k tomu, jak ten virus funguje. Takže úplný průlom očkování asi pravděpodobný není, ale vidíme, že už ty mutace, které tady jsou, včetně delta varianty, se přece jenom nějakým způsobem té imunitě vzniklé po očkování či onemocnění dokážou trošku vyhnout. V tomhle smyslu, kdyby se nám ideálně podařilo naočkovat všechny zítra, tak je to i určitá prevence.

Pojďme se teď posunout k účinnosti očkování proti mutacím viru. Jak účinné vlastně je proti těm stávajícím mutacím? Jedna dávka snižuje možnost nákazy o několik desítek procent, obecně tedy o nějakých 30 až 40 procent. Můžeme se na dvě dávky 100% spolehnout?

Ne, to rozhodně ne. Tam ještě je potřeba rozlišovat, jakou ochranu nebo ochranu proti čemu sledujeme. Většina těch čísel, která jsou publikovaná, tak je to ochrana před jakýmkoliv příznakovým onemocněním, tzn. mohou být lehké příznaky nebo těžké příznaky a tohle všechno se dá dohromady a řekne se jedno číslo, které chrání. To je těch 80 nebo 90 procent a více. U těch mRNA vakcín se teď pohybujeme malinko níže, je to asi 89 procent po druhé dávce té vakcíny od Pfizeru.

Takže je tam snížení, ale ne žádné dramatické snížení. Když se ale podíváme na ochranu před těžkým průběhem a průběhem vyžadujícím hospitalizaci, tak tam je ta účinnost podstatně vyšší, tam se pohybujeme nad 90 procenty, a to jak u té vakcíny od Pfizeru, tak u vakcíny od AstraZeneca. Ta ochrana není 100%, což je mimochodem také důvod, proč je potřeba proočkovat co nejvíce lidí, protože část z těch, kteří proočkovaní jsou, pokud se s tím virem setkají, tak pořád můžou mít třeba i těžký průběh. Je to opravdu malé procento, ale stát se to může. Čím víc lidí bude naočkovaných, tím je tahle pravděpodobnost menší.

Třeba v Izraeli, který patří mezi ty nejproočkovanější státy na světě, je tam proočkovaných nějakých 60 procent populace oběma dávkami vakcín, se v polovině června zase začal zvyšovat počet případů covidu. Nemáte za to, že by tahle zkušenost z Izraele mohla řadu lidí odradit?

Byla by to škoda, kdyby je odradila, protože si myslím, že by to bylo nepochopení. Jak už jsem říkal, ty vakcíny nezabrání tomu, že nebudou další případy. Jednak proto, že nejsou všichni proočkovaní a jednak proto, že 100% nezabraňují tomu přenosu, ale na co se musíme podívat zejména, je na počet hospitalizací a na počet úmrtí. A ty jsou jak v Izraeli, tak v Británii teď podstatně nižší než při těch minulých vlnách. Je vidět, že to očkování funguje velmi dobře v tom, aby ochránilo spoustu lidí od těch velmi těžkých průběhů a od úmrtí. Takže si myslím, že naopak, i když tam ty případy jdou nahoru, tak se hrozně dobře ukazuje, že ti, kteří jsou očkovaní, tak to riziko mají dramaticky snížené.

Která z těch vakcín válcuje ty mutace nejefektivněji? Je rozdíl mezi Astrou, Pfizerem, Modernou?

Zase, záleží na co se podíváme. Pokud se budeme bavit o zabránění těžkému průběhu a úmrtí, tak jsou velmi srovnatelné. Pokud se budeme dívat na jakékoliv příznakové onemocnění, od lehkých po těžké příznaky, tak tam je účinnější ta vakcína od Pfizeru resp. obě dvě ty mRNA vakcíny jsou účinnější než ta vektorová vakcína od AstraZeneca. Co se týče vakcíny od Johnson & Johnson, té jednodávkové vakcíny, tak ta se pohybuje nějak podobně jako AstraZeneca. Jsou tam rozdíly, ale chci zdůraznit, že jsou lidé, kteří si třeba řeknou: Tak já se radši nenechám očkovat, protože bych dostal AstraZenecu a počkám si. To bych nedělal. Pořád se pohybujeme nad 90% ochranou proti těžkému průběhu, takže já bych moc nevybíral.

Začíná se mluvit také o tom, že se máme připravit na možnost přeočkování třetí dávkou. Co by to přineslo a bude to vhodné?

Ty důvody, proč se mluví o nějakém přeočkování, jsou dva a oba dva jsou zatím spekulativní. Ten jeden důvod je, že my nevíme z logiky věci, jak dlouho ta očkováním navozená imunita trvá. Nemůžeme to vědět, protože ty vakcíny existují teprve rok. Takže jeden důvod, proč by bylo potřeba přeočkovat, je, kdyby se zjistilo, že ta vakcínou navozená imunita klesá relativně rychle a potřebovali bychom další booster. Ten druhý důvod, proč se mluví o přeočkování, je přítomnost těch variant, kde některé mají sníženou vazbu protilátek a můžou se částečně vyhýbat účinku těch vakcín. Je pravda, že výrobci vakcín už připravují nové verze těch vakcín, které by dokázaly ochránit proti několika variantám. Ale pokud vím, tak zatím tyhle verze nejsou hotové.

A podle současných dat, jak dlouho ta imunita získaná z vakcíny vydrží?

Řekněme rok, rok a něco od zahájení těch klinických studií. Takže zatím se zdá, že ta účinnost je velmi slušná a holt teprve s plynutím času budeme vidět, jak rychle klesá.

Takže třetí dávka možná nebude nutná?

Možná nebude nutná. Zatím to úplně nelze říct.

Na co vy byste se teď rád ohledně koronaviru zaměřil, co by se ještě mělo podstatněji prostudovat?

Ta oblast, která je vlastně nejméně funkční, bych řekl, je otázka léčby, což zase má svoje docela dobré důvody, protože najít dobré léky proti virovým infekcím je extrémně těžké. Mohli bychom se bavit klidně dlouhou dobu o tom, proč, ale je to tak. A ta léčba v tuto chvíli využívá velmi staré léky, které fungují a jsou skvělé, ale to je určitě něco, kde bude potřeba velký výzkum. Naštěstí tady máme ty vysoce účinné vakcíny, a jak se vždycky říká, je lepší předcházet tomu onemocnění, než ho potom léčit.