Článek
V posledních týdnech a měsících se stále znovu vynořoval problém uznávání a neuznávání protilátek jako průkazu takzvané bezinfekčnosti. Debata, kterou zřejmě rozhodnou soudy, se ovšem vedla nad naprosto nesmyslným termínem.
„Vakcinace nezaručuje bezinfekčnost. Ani protilátky po prodělání nemoci nezaručují bezinfekčnost,“ říká například velká zastánkyně rovnoprávnosti očkovaných a lidí s protilátkami před zákonem Hana Zelená ze Zdravotního ústavu v Ostravě.
Donedávna jsme si mohli myslet, že bezinfekčnost by mohla fungovat, ale dnes už víme, že je situace jiná.
Naprosto s ní souhlasí i Václav Hořejší z Ústavu molekulární genetiky: „Donedávna jsme si mohli myslet, že bezinfekčnost by mohla fungovat, ale dnes už víme, že je situace jiná.“
Příkrý odsudek má pro tento termín i Ivan Hirsch z Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy. „Slibovat bezinfekčnost po vakcinaci proti covidu je samozřejmě demagogie.“
Vakcína funguje jinak, než by tento běžně používaný termín naznačoval. „Většina laické veřejnosti má intuitivní a nepřesný pojem o tom, co jsou to protilátky a co vakcína. Ve většině situací to laická veřejnost přesně znát nemusí a najednou kvůli tomu nemůže do hospody,“ říká Hirsch.
„Bezinfekčnost“ má v českém prostředí svou tradici. Není to dítě covidového věku, potvrzení o bezinfekčnosti se používá již dlouhá desetiletí. Dnes tento termín ovšem pouze zhoršuje už tak značnou nejistotu kolem koronavirové situace a z ní plynoucí nepochopení.
Dobrá nedostatečná
Zmatek je totiž do značné míry nevyhnutelný. O novém koronaviru i třeba funkci imunitního systému se neví tolik, aby věda mohla poskytovat zcela jasné odpovědi. Dnes například stále nelze přesně určit a změřit, do jaké míry přesně je očkovaný chráněn proti samotné infekci a jejím následkům (hospitalizaci či úmrtí).
Zdá se, že nejlepším „znakem“ ochrany před infekcí je vysoká hladina „přesně zacílených“ (tzv. specifických) protilátek proti viru SARS-CoV-2. Ale jak vysoká ta hladina má u koho být, aby ho virus určitě neposlal do nemocnice? To už na základě dnešních informací jasně říci nelze.
Otázka „bezinfekčnosti“ je podobně nejasná. My víme, že očkovaní mohou mít silně pozitivní testy na přítomnost viru. Zároveň je ale také jasné, že infekce u očkovaných probíhá jinak a virus se nejspíše šíří podstatně hůře. Brzy po očkování je ochrana velmi dobrá, podle některých měření byl pokles míry přenosu o 90 procent.
Ale jak už všichni vědí, velmi povzbudivé výsledky nevydržely. Svou roli hraje zřejmě evoluce (varianty SARS-CoV-2) i přirozené postupné vyvanutí imunitní odpovědi na očkování. Podívejme se například na data z Británie.
Jaký je úkol vakcín proti covidu?
Účinků vakcíny je několik. Nejlepší výsledky mají v ochraně před vážným průběhem onemocnění: tedy před hospitalizací nebo před úmrtím. Podle dosavadních zkušeností chrání velkou většinu nositelů i před symptomatickým onemocněním.
Přesně to jsou vlastnosti, které se ověřovaly v rámci ověřovacích zkoušek vakcín (tzv. III. fáze klinických zkoušek) a byly doloženy i v praxi (poprvé v Izraeli, ale i v Česku, viz PDF ÚZIS). Jinak řečeno to byl hlavní cíl vývoje vakcín: zabránit vážnému onemocnění.
Méně jasná byla odpověď na otázku, zda se očkovaní nakazí (zda budou mít ochranný účinek proti infekci). Naděje tu nepochybně byla, ale protože studie zkoumající přenos jsou metodicky složitější a při vývoji vakcín šlo hlavně o ochranu proti nemoci, museli jsme si na ně počkat. Ale data už jsou: vakcíny, hlavně ty používané v Evropě a USA, podle dosavadních pozorování výrazně snižují míru přenosu viru (vybíráme čtyři nedávné práce).
Podle nich vakcína BioNTech/Pfizer chránila 14 dní po druhé dávce před silně pozitivním výsledkem PCR testu (tedy patrně před silnou infekcí) s 92procentní účinností. Po 30, 60 a 90 dnech však účinnost tohoto konkrétního typu ochrany vakcíny klesla na 90 procent, 85 procent a 78 procent. Vakcína AstraZeneca po 14 dnech chránila před silně pozitivním výsledkem testu s 69% účinností, po 90 dnech ochrana klesla na 61 procent.
„Silná pozitivita“ v PCR testu, kterou tento experiment sledoval, je přitom z hlediska přenosu zajímavý údaj. Byť to neříká přesně, docela dobře naznačuje, kolik viru dotyčný v infekční fázi nemoci šíří kolem sebe, a kolik lidí tedy může nakazit (například zde).
Není to údaj úplně přesný: například protilátkami obalený, a tedy zneškodněný virus PCR test vyhodnotí stejně jako skutečně infekční virus. Ovšem přesnější měření jsou pracná a pro širší využití nevhodná.
S přirozeností to není lepší
Ani u těch, kteří nákazu prodělali, si nemůžeme být jisti, co to pro jejich imunitu znamená. Část lidí dokáže nákazu – minimálně poprvé – odrazit tak brzy, že si ji jejich imunitní systém nezapamatuje. V současné době nevíme, kolik jich je, protože podobné případy s velmi slabými nebo žádnými příznaky se jen těžko dohledávají.
Podle některých prací nemají po infekci protilátky jednotky procent nakažených, podle jiných desítky. Například před několika dny vydaná americká práce dospěla k závěru, že protilátky nemá velká část – zhruba třetina – těch, kteří jsou v PCR testech jen slabě pozitivní.
Získání imunity nákazou ovšem povzbuzuje vznik tzv. slizniční imunity, kterou vakcíny poskytnout nemohou, protože se píchají rovnou do svalu. Do sliznic se tedy látky z vakcíny vůbec nedostanou. Slizniční imunita může virus zastavit velmi rychle, a měla by tedy velmi výrazně snížit i to, jak snadno daný člověk virus šíří.
Příslušné protilátky na sliznici (označují se jako IgA) přitom v těle mohou vydržet poměrně dlouho, ve většině případů déle než půl roku. Ale jak to bude dále? A jak účinné budou proti nákaze novějšími variantami, které v Česku předtím nikdy ve větší míře nebyly? Neznámých je hodně.
Skvělou individuální ochranu před nemocí mají podle dosavadních výsledků lidé, kteří prodělali covid a pak byli očkováni. Už „připomenutí“ první vakcíny vede k velmi silné odpovědi, efekt druhé dávky se zdá být podstatně menší. Znovu zatím nelze úplně přesně říci, co to znamená pro individuální ochranu. Ale všechny indikátory jsou v takových případech příznivé.
Ovšem ani v případě lidí, kteří prodělali infekci a šli na očkování, nemáme doklady o tom, že by disponovali tzv. „sterilizační“ imunitou. Virus tedy nejspíše mohou přenášet, byť méně účinně.
S bezinfekčností do tmy
Navzdory ujišťování některých odborníků zatím můžeme spíše jen odhadovat, jakou roli budou hrát při tomto kolektivním „zpomalování“ viru nakažení z minulých vln. Zaprvé nevíme přesně, kolik jich je. Spolehlivá data prostě nejsou. A ta, která jsou (brněnská studie), nejsou „průřezovým“ měřením napříč celým Českem a všemi vrstvami společnosti.
Neposkytují tedy skutečně reprezentativní obraz skutečnosti. Samozřejmě i tak díky autorům za ně. Důkladnější studii stát teprve rozjíždí, což ale znamená, že její výsledky budou údajně na konci letošního roku.
Jsme tedy paradoxně v tomto ohledu snad v horší situaci než v loňském září. Tehdy se podzimní vlna epidemie začala zřetelně rozjíždět (pokud ji člověk chtěl vidět) a bylo přitom jasné, že Češi promořeni nejsou. Letos je v některých ohledech situace podobná, reprodukční číslo v některých částech republiky rychle roste, ale jak silná je kolektivní imunita Čechů, nevíme.
I přesto, že „potvrzení o bezinfekčnosti“ má dnes doslova každý druhý. A to se skupina nejspíše brzy rozroste o lidi s prokázanou přítomností protilátek. Která stejně jako potvrzení o očkování důkazem bezinfekčnosti není a být nemůže.
Naděje „made in Britain“
Můžeme se alespoň podívat do zemí, kde sledování pandemie probíhalo efektivněji. Dobrý příkladem je Velká Británie. Ta měla dosti podobný průběh pandemie, také byla těžce zasažena, na rozdíl od Česka však v této zemi probíhá již delší dobu měření výskytu účinných protilátek proti SARS-CoV-2 napříč populací. Zahrnuje tedy očkované i v minulosti infikované. Navíc běží průběžně, nejde o jednorázovou akci.
Zatím poslední výsledky z britského průzkumu byly vydány 1. září a popisují situaci v druhé polovině července. V té době mělo tzv. specifické protilátky pro SARS-CoV-2 v různých částech Velké Británie 91 až 94 procent osob starších 16 let.
Počet případů infekcí tam byl na začátku léta podobný jako během jarních vln. Ale počet hospitalizovaných a zemřelých byl v poměru k počtu zachycených infekcí mnohem nižší. Poměr je zhruba 20krát nižší než v předchozích vlnách.
Právě začínající koronavirová sezóna tedy nutně nemusí být tak hrozná jako ty předchozí. Nemocnice se nemusí přeplnit, počet nadúmrtí nemusí být příliš vysoký. I když totiž neumíme zaručit „bezinfekčnost“, lze zásadně změnit smrtnost, dokládá příklad Velké Británie.
Bohužel situace u nás není úplně stejná jako v Británii. Zaprvé je tam proočkovanost vyšší, a to o polovinu – v Česku má alespoň jednu dávku cca 55 procent obyvatel, ve Velké Británii je to zhruba 75 procent obyvatel.
Nemáme očkovanou celou řadu seniorů, a to i ve věkové skupině nad 80 let. Přitom mnoho nenasvědčuje tomu, že by zrovna tato riziková skupina byla nějak důkladně promořena. Senioři se během epidemie nejdůkladněji izolovali a chránili.
Nelze přitom pochopitelně jednoduše říci, že v Česku je míra ochrany menší o 20 procent, protože máme o 20 procent méně očkovaných. U nás epidemie nejspíše zasáhla větší část populace než v Británii. Naznačují to alespoň jak vyšší počty vykázaných hospitalizací a úmrtí, ale také celkově vyšší počty „úmrtí navíc“ (nadúmrtí) od začátku pandemie.
Možná že jsme promořeni tak, že máme podobnou míru ochrany jako důkladněji naočkovaní Britové. Ale možná také ne. Potřebujeme více dat, na základě kterých by to bylo možné rozhodnout.
Toto – a to, proč je tak nízká důvěra ve vakcíny, které prokazatelně fungují – je skutečně palčivější otázka než to, s jakým papírem máme chodit do kina. Zvláště když ten papír slibuje něco, co zjevně nelze splnit.
