Článek
Když dvanáctiletého Tomáše prohlédli špičkoví lékaři, závěr byl jasný: vážná oční choroba, rychle operovat. Za osm dní chlapec ležel na sále.
Příběh rodiny Hutníkových už Seznam přinesl minulý týden: operaci, bez níž by Tomáš nejspíš oslepl, Všeobecná zdravotní pojišťovna odmítla zaplatit. Nešlo o velkou částku, v uvozovkách jen o 13 tisíc korun.
Rodina nakonec případ dohnala k soudu a ten průlomově nařídil zdravotní pojišťovně zákrok zpětně uhradit.
Případ – zřejmě první svého druhu – zároveň vynesl na světlo zjištění, jak se o žádosti rodiny o proplacení operace rozhodovalo.
Mezi dokumenty, které měl k dispozici soud, najdeme e-mailovou korespondenci vysoké manažerky pojišťovny s lékařem, který měl pro VZP zaplacení operace doporučit, nebo zamítnout.
Manažerka mu přímo napsala, že nedoporučuje žádosti vyhovět. Přitom lékař měl jen čistě z pohledu medicíny – bez ohledu na finance – posoudit, jestli je stav dítěte opravdu vážný a operace mu pomůže zachránit zrak.
Zdraví E.
Dvanáctiletý Tomáš trpěl takzvaným keratokonem, onemocněním rohovky.
Lékaři ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doporučili operaci, která se odborně nazývá cross linking. Ovšem s dodatkem, že zdravotní pojišťovny ji nehradí.
VZP místo operace navrhovala, ať chlapec nosí speciální brýle nebo čočky. Prý to stačí.
Nejpozději v den operace bylo nutné zaplatit 13 tisíc korun a chlapcova matka Monika Hutníková zákrok uhradila ze svého. Avšak rozhodla se – z principu – peníze z pojišťovny dostat. A protože schvalování operace je ve zdravotní pojišťovně správní řízení, vyžádala si jako účastnice celý spis. Aby zjistila, se kterými lékaři-odborníky VZP léčbu synovy choroby konzultovala. Specialisté z fakultní nemocnice totiž jednoznačně doporučovali operaci.
Ve spisu pak paní Hutníková narazila na e-mail, který reviznímu lékaři pojišťovny napsala Emília Bartišková, šéfka odboru kontroly a revize zdravotní péče. Bylo to v době, kdy už VZP prvoinstančně rozhodla, že zákrok nezaplatí, a na stole bylo odvolání paní Hutníkové.
„Ahoj, navrhujeme potvrdit rozhodnutí prvního stupně. Zdraví E.,“ stojí ve zprávě adresované reviznímu lékaři.
Autorka e-mailů ve VZP skončila
Paní Hutníková si to vyložila jednoznačně: manažerka VZP dávala lékaři (placenému pojišťovnou) jasně najevo, jaký závěr si přeje. Bez ohledu na doktorův odborný názor.
„Přijde mi děsivé, když má o zdraví dítěte rozhodnout e-mail – navíc ještě úředníka, ne odborného lékaře,“ diví se chlapcova matka.
Stejně pochopili komunikaci v pojišťovně i na ministerstvu zdravotnictví, kam se paní Hutníková obrátila. „Postup, kdy management zdravotní pojišťovny tímto způsobem ovlivňuje oprávněnou úřední osobu k vydání rozhodnutí, nelze považovat za transparentní,“ napsala v oficiálním vyjádření náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová.
VZP se k e-mailu nevyjádřila. Kolem příběhu sice Seznam poslal oficiální žádost podle informačního zákona, na otázky týkající se korespondence však žádná odpověď nepřišla.
Paní Hutníková se také snažila vypátrat, kteří lékaři pojišťovně doporučili léčit syna jen brýlemi. Byla si jistá, že by se tím jeho stav určitě nezlepšil. A stejný názor měli i ošetřující lékaři. „Opakovaně jsem se dotazovala na jméno, s kým to konzultovali, a bylo mi řečeno, že z bezpečnostních důvodů není možno mi to jméno sdělit,“ říká Hutníková.
Pojišťovna tvrdila, že existují případy, kdy nespokojení lidé doktorům vyhrožují. Proto se prý jejich jména nemohou nikde objevit. „Prokazatelně nebyl přizván jakýkoli znalec oboru očního lékařství. Takže se to zamítlo, řekla bych, skoro od stolu,“ shrnuje Hutníková, co ze spisu vyčetla.
Manažerka pojišťovny Bartišková, autorka e-mailu, už ve funkci ředitelky odboru kontroly nepracuje. Loni v listopadu byla odvolána, jak tehdy napsal server Zdravotnický deník.
VZP k tomu neuvedla nic bližšího s tím, že jde o interní věc.
Dva miliony za stres
Soud nakonec loni v červnu pravomocně nařídil pojišťovně 13 tisíc za operaci zpětně doplatit. VZP se u soudu bránila, že stav chlapce nebyl tak vážný, a zpochybňovala i účinnost metody cross linking.
Podle zákona hradí pojišťovny to, co je ve vyhlášce zdravotnických výkonů, která obsahuje seznam konkrétních zákroků. Cross linking tam chybí, avšak zákon zároveň také říká, že když existuje jen jedna metoda, která může pacientovi pomoci, pak ji má pojišťovna zaplatit.
A právě z toho vyšla soudkyně Viera Horčicová: zjistila z odborné literatury i ze zpráv ošetřujících lékařů, že cross linking na Tomášovu chorobu rohovky pomáhá, a rozhodla, že rodina Hutníkových má peníze dostat.
Kromě soudu postup pojišťovny kritizovalo i ministerstvo zdravotnictví. „Musím bohužel konstatovat, že v postupu VZP shledávám z dále uvedených důvodů zásadní pochybení, která mohou silně negativně ovlivnit vnímání veřejnosti o transparentním fungování veřejného zdravotního pojištění a nezávislém rozhodování v řízeních o nároku pojištěnce,“ napsala už citovaná náměstkyně Helena Rögnerová, která se případem Hutníkových zaobírala a výsledek zjištění přeposlala i vedení pojišťovny.
Přestože podle soudu musí VZP 13 tisíc za operaci (plus soudní výlohy) uhradit, Hutníkovi říkají, že zatím peníze nedostali. Podle jejich právníka Ondřeje Dostála proto rodina vymáhá peníze opět prostřednictvím soudu a v krajním případě se obrátí na exekutora.
Hutníkovi také žádají na ministerstvu zdravotnictví odškodnění. Chtějí dva miliony za stres a nejistotu, které v souvislosti se synovou chorobou a s postupem VZP zažívali.
„Náhrada škody by měla zohlednit to, že se systém zachoval nehezky,“ říká právník Dostál.
Na vyřízení žádosti o odškodné má ministerstvo čas do března. Pokud peníze nepřizná, podají Hutníkovi další žalobu.
