Článek
Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Bude to skoro rok, psal se duben 2024. Vláda projednávala a schválila na první pohled nudný materiál, jímž bylo „Usnesení k Rozpočtové strategii sektoru veřejných institucí ČR na léta 2025–2027 a Konvergenčnímu programu České republiky“.
V usnesení se nicméně objevil odstavec, v němž vláda „ukládá místopředsedovi vlády a ministru zdravotnictví vydat do 31. října 2024 vyhlášku o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení (lidsky „úhradovou vyhlášku“ – pozn. M.Č.) pro rok 2025 v takovém znění, které umožní vyrovnané hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2025“.
Když vláda coby kolektivní orgán něco uloží ministrovi, už to něco znamená. A ministr by se měl přetrhnout, aby zadání kolegů splnil. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek se ovšem nepřetrhl.
Protože už víme, jak vypadají plány hospodaření zdravotních pojišťoven (takzvané zdravotně pojistné plány) na rok 2025, můžeme také docela dobře odhadnout, nakolik bude „vyrovnané hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění“. Nebude vyrovnané ani trochu, bude deficitní, a to tak, že velmi.
Z celkového pohledu na zdravotně pojistné plány pro letošní rok vyplývá, že zdravotní pojišťovny utratí za zdravotní péči o 13,45 miliardy korun více, než vyberou na zdravotním pojistném. Největší pojišťovna VZP zatne do svého futra sekyru za 7,7 miliardy. Zbylé šestici zaměstnaneckých pojišťoven nevyjdou účty o ten zbytek (5,74 miliardy).
Než zase někdo – třeba ministr financí, ten to má rád – přikvačí s argumentem, že pojišťovny jsou ve svých odhadech konzervativní, vždycky trochu straší a nakonec to dopadne lépe, připomeňme, jak to vypadalo loni.
Dle zdravotně pojistných plánů na loňský rok měl systém veřejného zdravotního pojištění skončit v deficitu 7,6 miliardy korun. Dle aktuálních dat Ministerstva financí skončil systém veřejného zdravotního pojištění loni deficitem 7,5 miliardy korun. Ano, během roku se objevovaly trochu alarmistické odhady, že to celé dopadne ještě daleko hůř. Ale to černé na bílém, co se skutečně počítá, tedy zdravotně pojistné plány, se trefilo do černého. Takže není důvod nevěřit, že pojišťovny realisticky spočítaly i své letošní finanční vyhlídky.
Co to znamená? Ministr Válek se bude hájit tím, že úhradová vyhláška na letošní rok, kterou vydal, je takzvaně vyrovnaná, nebo dokonce restriktivní. Tedy, že rozpočítává náklady na úhradu péče tak, aby odpovídaly příjmům pojišťoven, případně aby ještě něco zbylo na vyrovnání díry z loňského roku.
Jenže vládní usnesení nechce po Válkovi vyrovnanou úhradovou vyhlášku. Chce po něm vyhlášku, která „umožní vyrovnané hospodaření“ systému. Je ale potřeba mít na paměti, že úhradová vyhláška stanovuje nepodkročitelné minimum úhrad za zdravotní péči. Existuje-li prostor pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven, jež zohledňuje specifické potřeby klientů nebo třeba regionální aspekty dostupnosti, pak tento prostor existuje výhradně nad cenami, které stanovuje vyhláška.
Jinými slovy - systém by dle Válkovy vyhlášky mohl být teoreticky vyrovnaný, pokud by se všechny pojišťovny striktně držely čísel ve vyhlášce (nechme nyní stranou názory některých expertů, že ani samotná vyhláška nevychází vyrovnaně, protože v ní na poslední chvíli proběhlo několik změn).
To by znamenalo například zrušení všech bonifikačních programů, které motivují lékaře, aby měli dejme tomu delší nebo pružnější ordinační dobu, přijímali více pacientů nebo pracovali s rozumnými rezervačními systémy. Vyloučilo by to úhradové pobídky v regionech, kde lékaři chybějí. Narušilo by to smluvní vztahy s nemocnicemi, kde je politika pojišťoven obzvlášť komplikovaná. Ale hlavně – už tak dost omezený prostor pro autonomní politiku pojišťoven by se definitivně uzavřel a jejich existence by ztratila i zbytky smyslu.
Jestliže je úhradová vyhláška nastavena tímto způsobem, tedy dává pojišťovnám vybrat mezi úplným podvolením se ministerstvu a pádem do deficitu, stěží může být řeč o tom, že vytváří prostředí umožňující vyrovnané hospodaření. Ledaže bychom chtěli skutečně slovíčkařit a uznali, že bez dalších úvah čistě teoreticky taková vyhláška vyrovnané hospodaření skutečně „umožňuje“.
Že o vyrovnaném hospodaření nemůže být řeč, je patrné i z toho, že zdravotně pojistné plány všech sedmi pojišťoven jsou deficitní. A to například včetně Oborové zdravotní pojišťovny (OZP), která je pověstná tím, že už několik let „jede na vyhlášku“, tedy zcela minimalizuje jakékoli platby nad hranicí úhradové vyhlášky. I OZP počítá v letošním roce s deficitem bezmála půl miliardy korun.
Stručně řečeno poté, co ministr Válek dostal za úkol vytvořit podmínky pro vyrovnané hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění, skončí tento systém nejspíš ve dvakrát horším deficitu než loni.
Přitom pomalu přestává být kde brát. Zůstatek na základních fondech zdravotních pojišťoven, z nichž se proplácí zdravotní péče, na konci roku 2022 činil 25,5 miliardy, na konci loňského roku to bylo 15,1 miliardy. To je nominální pokles o 41 procent.
Přepočteno na celkové náklady zdravotního pojištění to znamená, že na konci roku 2022 zbývalo pojišťovnám na základních fondech něco přes šest procent celkových nákladů systému v roce 2022. Na konci roku 2024 už to byla pouze necelá tři procenta celkových nákladů v roce 2024. To je v podstatě nula.
Trend je více než zřejmý. Pojišťovnám docházejí peníze, rezervy už prakticky neexistují. Jakákoli mimořádná situace (ani by nemusela dosahovat rozměrů covidové pandemie) by dnes české zdravotnictví srazila na kolena.
Deficit ve zdravotně pojistném plánu Vojenské zdravotní pojišťovny na letošní rok (1,79 miliardy) je vyšší než zůstatek na všech jejích účtech na konci loňského roku (1,22 miliardy). Ale jak už jsem ve Vizitě psal několikrát, „vojáci“ jsou jen prvním symptomem zásadních problémů, do nichž se postupně dostane hospodaření všech pojišťoven.
Několik pojišťoven má ve zdravotně pojistných plánech jen výdaje ze základního fondu na úhradu péče vyšší, než jsou jejich celkové příjmy. I to je vizitka „prostředí pro vyrovnané hospodaření“. Znamená to, že nejen svůj provoz, ale i veškeré preventivní programy a další výdaje budou hradit z toho, co jim na účtech zbývá z minulých let.
Ministr Válek na tyto úkazy reaguje tvrzením, že máme zdravotních pojišťoven příliš mnoho. „Při deseti milionech obyvatel je racionální, aby tady bylo pět pojišťoven. Jsem přesvědčen, že když má pojišťovna méně než půl milionu klientů, tak je její hospodaření velmi komplikované a složité,“ říká Válek.
To je ovšem velké nepochopení. Největší potíže má momentálně Vojenská zdravotní pojišťovna, jejíž klientský kmen čítá přes 700 tisíc lidí. Takže úvaha o půlmilionové hranici je zcela mimo realitu. Český systém je do velké míry opsaný dle německého vzoru, přičemž v 85milionovém Německu působí kolem 150 zdravotních pojišťoven.
Problém je úplně jinde než v tom, že pojišťoven je „moc“. Jak trefně napsal bývalý ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec: „Dovolím si tvrdit, že naším problémem není to, že máme pojišťoven moc. Naším problémem je, že v podstatě nemáme zdravotní pojišťovnu žádnou.“
Když si ministr Válek stěžuje, že některé pojišťovny „špatně hospodaří“, je dobré si – při pohledu na zdravotně pojistné plány – uvědomit, že ony vlastně hospodaří „špatně“ všechny. Pak je dobré si položit otázku, zda u institucí, jimž stát pevně určuje výši příjmů (skrze výši a přerozdělení pojistného a platbu za státního pojištěnce) i výši výdajů (skrze úhradovou vyhlášku), vůbec lze hovořit o jakémkoli „hospodaření“.
Válek sice uvolnil cestu snazšímu slučování pojišťoven, ale to systém nezachrání. Pořád půjde o extrémně komplikované a dlouhodobé procesy. A také je naivní si myslet, že sloučením dvou ztrátových podniků vznikne (při stávajících podmínkách fungování pojišťoven) něco jiného než větší ztrátový podnik. Jistě, v půlbilionovém systému českého zdravotnictví se možná ušetří pár desítek milionů na provozních výdajích. Ale jinak se nezmění vůbec nic a celý systém bude dál mířit ke krachu.
Válek během tohoto volebního období dělal vlastně úplně totéž, co všichni jeho předchůdci. Předstíral, jak je pro něj důležitá pluralita pojišťoven, ale nehnul brvou, aby jejich fungování dal větší smysl. Například, aby je nechal alespoň trochu soutěžit a skutečně „hospodařit“. A pojišťovny se prostě v tomto utaženém systému začínají dusit.
Ze systémového hlediska je celkem jedno, že některé pojišťovny mají finanční potíže právě teď, zatímco jiné je budou mít za dva roky. Pokud nedostanou trochu vzduchu a prostoru k tomu být skutečně pojišťovnami, skončí všechny stejně. Pak aktuální systém spontánně imploduje a zbude státní zdravotnictví s poslední přeživší pojišťovnou, jíž bude VZP, protože té zákon neumožňuje padnout. Stát ji samozřejmě bude muset zachránit injekcí v desítkách miliard.
Letošní rok pojišťovny ještě přežijí, i když potíže budou stále nápadnější. O moc déle už ale pokerová tvář udržet nepůjde. Nereformovaný, hroutící se systém zdravotního pojištění a zaškrcených pojišťoven přenechá ministr Válek svému nástupci do příštího volebního období jako časovanou bombu.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
